آنچه مدیران برجسته را متمایز می‌سازد، دانش آنان در مورد نظریه‌های علمی و یا مهارت در به‌کارگیری ابزار و متدلوژی‌های روزآمد مدیریتی نیست. اغلب مدیران پیشتاز، با نگرش ساده و درعین‌حال عمیق خود، در صنعت تحول آفریده‌اند این نگرش‌ها در عبارت و مفهوم باهم متفاوت هستند ولی همه آن‌ ها به گونه‌ای چگونگی خلق ارزش را برای مشتریان بیان می‌کنند. یکی از مهم‌ترین وظایف مدیران اتخاذ تصمیمات صحیح و عملیاتی کردن آن است با توجه به ویژگی‌های عصر حاضر، سازمان‌های موفق درصدد تمرکز برای درک نیازها و خلق ارزش بیشتر برای مشتریان هستند از این رو تصمیمات مؤثر در سازمان‌ها با تحقق چنین اهدافی همراه است. در این تحقیق رابطه بین قابلیت نوآوری خدمات و ارزش ارائه‌شده شرکت و رابطه بین ارزش ارائه‌شده شرکت (ارزش از دیدگاه شرکت) و ارزش دریافتی مشتری (ارزش از دیدگاه مشتری) بررسی می‌شود تا نقشی که این دو بر بهبود عملکرد مشتری محور شرکت و در نتیجه موفقیت سازمان دارند آشکار شود. همچنین نقش دو میانجی (رهبری تحول‌گرا بر نوآوری خدمات و در نتیجه بر ارزش ارائه‌شده شرکت و قابلیت خدمات بازاریابی بر ارزش ارائه‌شده شرکت و در نتیجه بر ارزش دریافتی مشتری) بررسی می‌شود.

۱-۲- بیان مسئله و اهمیت موضوع

رقابت جهانی سازمان‌ها را مجبور به ایجاد ارزش برتر برای مشتریان از طریق خلاقیت بیشتر می‌کند (انجو و اوکاس^[۱]، ۲۰۰۹) با فشرده شدن رقابت و شتاب مراحل تغییر تکنولوژی تنها راه موجود برای شرکت‌های خدماتی تجدید محصول ارائه‌شده آن‌ ها بوسیله نوآوری در خدمات برای ایجاد ارزش برتر برای مشتریان است (پسوان، سوزا و ذولفقاریان^[۲]، ۲۰۰۹). درحالی‌که بیشتر مطالعات ارتباط بین نوآوری خدمات و عملکرد مالی شرکت را بررسی کرده‌اند توجه کمتری به توانایی نوآوری خدمات برای کمک به ارزش ارائه‌شده شرکت کرده‌اند (انجو و اوکاس، ۲۰۰۹). سازمانی که ارزش بیشتری ایجاد کند، سود بیشتری به دست می‌آورد و مهم تر اینکه هنگامی که شما برای مشتری خلق ارزش می‌کنید، برای خود یک مزیت رقابتی ایجاد می‌کنید. ایجاد ارزش برای مشتری به عنوان منبع کلیدی مزیت رقابتی شناخته می‌شود برخلاف توجه زیادی که به این جنبه از تدوین استراتژی شده است توافق ناچیزی بین مدیران و نظریه‌پردازان در مورد اینکه ارزش چیست وجود دارد. به گفته تئودور لویت رقابت بین محصولاتی که در کارخانه‌ها ساخته می‌شود نیست بلکه رقابت بین این است که سازمان‌ها چه چیزی به محصول تولیدی خود اضافه می‌کنند (شامل، بسته‌بندی، خدمات، تبلیغات، تحویل و چیزهایی که از نظر مشتریان ارزش به شمار می رود).

امروزه شرکت‌هایی موفق هستند که بتوانند ارزش‌های بیشتری برای مشتریان به وجود آورند و بنا به گفته سرجیو زیمن دلایل بیشتری به مشتریان ارائه کنند تا آن‌ ها را به خرید و ایجاد رابطه بلندمدت با شرکت ترغیب سازند. خلق ارزش برتر برای مشتریان اساس مزیت رقابتی شرکت می‌باشد مزیت رقابتی از موضوعات مهمی است که در سال‌های اخیر در ادبیات مدیریت و بازاریابی استراتژیک قرار گرفته است و از جمله مؤلفه‌هایی است که ماندگاری سازمان را تضمین می‌کند. رقابت کسب‌وکارها برای تأمین بهتر نیازها از طریق تولید و عرضه محصولات سازگارتر همواره وجود داشته و خود محرکی برای پیشرفت و تکامل در محصولات و خدمات و خلق ارزش برای مشتری بوده است. شرکت ارزش برتر برای مشتری را با ارائه منافعی به مشتریان خود ایجاد می‌کند که این منافع بیشتر از هزینه‌هایی است که آن‌ ها مجبورند برای محصول و یا چرخه عمر خدمات متحمل شوند. علاوه بر این، اگر شرکت قادر باشد از لحاظ مالی با مشتری مبادله بلندمدت داشته باشد و نسبت به رقبای خود در خلق ارزش کارآمد تر و مؤثرتر باشد، ارزش برتر برای مشتری می‌تواند یک مزیت رقابتی برای شرکت ایجاد کند.

در زمینه چگونگی رسیدن شرکت‌ها، به مزایای رقابتی، دو دیدگاه مشهور وجود دارد.

الف:  دیدگاه مبتنی بر بازار

ب:  دیدگاه مبتنی بر منابع

بر اساس دیدگاه مبتنی بر بازار، دستیابی به موقعیت ممتاز رقابتی پایدار از طریق ایجاد موانع رقابتی برای سایرین، معیار اصلی انتخاب استراتژی است. در این مکتب، تمامی تلاش سازمان ایجاد موانع رقابتی برای رقبا، تازه‌واردها و محصولات جایگزین و نیز افزایش قدرت چانه‌زنی رقابتی در قبال فروشندگان و خریداران است؛ اما براساس دیدگاه مبتنی بر منابع، دستیابی به موقعیت ممتاز رقابتی پایدار از طریق خلق و به‌کارگیری منابع، معیار اصلی انتخاب استراتژی است. در حال حاضر، دیدگاه مبتنی بر منابع، دیدگاه مبتنی بر بازار را مورد انتقاد قرار داده و با تاکید بر اینکه عوامل خارج سازمان نمی‌توانند منبع مزیت رقابتی پایدار باشند و این مزیت باید از طریق منابع داخلی سازمان به دست آید، در مقابل این تئوری قرار گرفته است پژوهش حاضر بر اساس دیدگاه مبتنی بر منابع شکل گرفته است.

۱-۳- اهداف تحقیق

۱-۳-۱- هدف اصلی

بررسی تأثیر نوآوری بر ارزش ایجادشده شرکت و در نتیجه بر عملکرد مشتری گرایی شرکت  در شعب و نمایندگی های شرکت بیمه ایران در شهر تبریز می‌باشد.

۱-۳-۲- اهداف فرعی

• بررسی تأثیر قابلیت نوآوری شرکت بر ارزش از دیدگاه شرکت.

۲- بررسی تأثیر ارزش از دیدگاه شرکت بر ارزش از دیدگاه مشتریان.

۳- بررسی تأثیر قابلیت نوآوری شرکت بر ارزش از دیدگاه شرکت با نقش تعدیل گر رهبری تحول‌گرای مدیران.

۴- بررسی تأثیر ارزش از دیدگاه شرکت بر ارزش از دیدگاه مشتری با نقش تعدیل گر قابلیت بازاریابی کارکنان.

۵- بررسی تأثیر ارزش از دیدگاه مشتریان بر عملکرد مشتری گرایی شرکت.

۱-۴- سؤالات تحقیق

۱- آیا قابلیت نوآوری خدمات بر ارزش ارائه‌شده شرکت تأثیر مثبتی دارد؟

۲- آیا رهبری تحول‌گرای مدیران رابطه بین قابلیت نوآوری خدمات و ارزش ارائه‌شده شرکت را تعدیل می‌کند؟

۳- آیا ارزش ارائه‌شده شرکت بر ارزش دریافتی مشتریان تأثیر مثبتی دارد؟

۴- آیا قابلیت خدمات بازاریابی کارکنان رابطه بین ارزش ارائه‌شده شرکت و ارزش دریافتی مشتریان را تعدیل می‌کند؟

۵- آیا ارزش دریافتی مشتریان بر عملکرد مشتری محور شرکت تأثیر مثبتی دارد؟

۱-۵- فرضیات تحقیق

• قابلیت نوآوری خدمات تأثیر مثبتی بر ارائه ارزش توسط شرکت دارد.
• رهبری تحول‌گرای مدیران رابطه بین قابلیت نوآوری خدمات شرکت و ارائه ارزش توسط شرکت را تعدیل می‌کند.
• ارزش ارائه‌شده توسط شرکت تأثیر مثبتی بر ارزش دریافتی (درک شده) توسط مشتریان دارد.
• قابلیت بازاریابی کارکنان خدمات رابطه بین ارزش ارائه‌شده توسط شرکت و ارزش دریافتی (درک شده) مشتریان را تعدیل می‌کند.
• ارزش دریافتی (درک شده) توسط مشتریان تأثیر مثبتی بر عملکرد مشتری‌گرایی شرکت دارد.

 

۱-۶- روش‌شناسی تحقیق

۱-۶-۱- مدل تحقیق

تحقیق حاضر نقش نوآوری را به عنوان یک از مهم‌ترین عوامل در ایجاد ارزش تلقی می‌کند که از دیدگاه منبع محور شرکت گرفته شده است در این دیدگاه منابعی که کمیاب، تقلید ناپذیر و غیرقابل جایگزین هستند منبع اصلی عملکرد هستند در این تحقیق ما ابتدا نقش نوآوری را در ایجاد ارزش از دیدگاه شرکت بررسی می‌کنیم دوباره نقش نوآوری را با نقش تعدیل گر رهبری تحول‌گرا بر روی ارزش از دیدگاه شرکت بررسی خواهیم کرد سپس رابطه بین ارزش از دیدگاه شرکت بر ارزش از دیدگاه مشتری سنجیده خواهد شد و بعد از آن میزان تأثیر ارزش ارائه‌شده شرکت بر ارزش دریافتی مشتری با نقش تعدیل گر خدمات بازاریابی سنجیده خواهد شد و در آخر نیز نقشی که ارزش دریافتی مشتری بر عملکرد مشتری گرایی شرکت خواهد داشت را مورد بررسی می‌کنیم.

 

۱-۶-۲- نوع تحقیق و روش گردوری داده‌ها

این تحقیق از نوع تجربی در حوزه تحقیقات توصیفی می‌باشد چون روابط بین متغیرها را در جامعه بررسی و توصیف می‌کند همچنین تحقیقات توصیفی هم جنبه کاربردی دارند و هم جنبه مبنایی، در بعد کاربردی از نتایج تحقیقات در تصمیم‌گیری‌ها، سیاست‌گذاری‌ها و همچنین برنامه‌ریزی‌ها استفاده می‌شود که این تحقیق نیز از لحاظ هدف تحقیقی کاربردی می‌باشد.

۱-۶-۳- جامعه و نمونه آماری

به دلیل اینکه محصولات شرکت‌های خدماتی در معرض تقلید قرار دارند و سریعاً بوسیله رقبا تقلید می‌شود باید شرکت‌های خدماتی به طور مداوم در محصولات خود نوآوری کنند و از این طریق ارزش برای مشتریان ایجاد کنند به همین دلیل ما جامعه خود را یکی از شرکت‌های خدماتی یعنی شرکت بیمه انتخاب کردیم.

جامعه آماری تحقیق حاضر را مدیران و کارکنان و مشتریان شعب و نمایندگی‌های شرکت سهامی بیمه ایران، شهر تبریز تشکیل می‌دهند که تعداد شعب بیمه ایران در شهر تبریز ۵ شعبه و تعداد نمایندگی‌های موجود در شهر تبریز ۳۶۷ نمایندگی است به دلیل تعداد کم شعب تمام آن‌ ها انتخاب شدند و انتخاب نمونه برای نمایندگی‌ها با بهره گرفتن از فرمول کوکران ۱۸۸ نمایندگی به دست آمد؛ که با بهره گرفتن از روش نمونه‌گیری تصادفی گزینش خواهند شد؛ و پرسشنامه ها به صورت مساوی بین مدیران، کارکنان و مشتریان پخش خواهد شد.

۱-۶-۴- روش گردآوری اطلاعات

در این تحقیق به منظور گردآوری اطلاعات از روش میدانی استفاده شده است. و اطلاعات مورد نیاز جهت ادبیات تحقیق و مبانی نظری از طریق کتاب‌ها و مقالات معتبر گردآوری گردیده است.

۱-۶-۵- ابزار جمع‌ آوری داده‌ها

به منظور گردآوری اطلاعات مورد نیاز این تحقیق از ابزار پرسشنامه استفاده شده است.

۱-۶-۶- روش تجزیه و تحلیل داده‌ها

این تحقیق با بهره گرفتن از نرم افزار آموس مورد تجزیه و تحلیل قرار می‌گیرد وروش مورد استفاده برای تجزیه و تحلیل داده ها روش تحلیل مسیر است. روش تحلیل مسیر، تعمیمی از رگرسیون معمولی است که قادر است علاوه بر بیان آثار مستقیم، آثار غیرمستقیم و اثر کل هر یک از متغیرهای مستقل را برای متغیرهای وابسته نشان دهد و با بیان منطقی، روابط و همبستگی مشاهده‌شده بین آثار را تفسیر کند. در واقع تحلیل مسیر یک نوع تحلیل نمونه معادلات ساختاری است که به محقق امکان می‌دهد مجموعه‌ای از معادلات رگرسیون را به طور همزمان مورد آزمون قرار می‌دهد.

۱-۷- متغیرهای تحقیق

قابلیت شرکت: توانایی شرکت برای ترکیب، توسعه و تغییر شکل منابع موجود برای ایجاد ارزش برای مشتریان (تیس و همکاران، ۱۹۹۷).

الف) قابلیت نوآوری شرکت: توانایی ایجاد ارزش هسته‌ای که ایجاد ارزش برتر و مداومی را برای مشتری فراهم کند (پسوان و همکاران، ۲۰۰۹). قابلیت نوآوری یک استراتژی مهم است که سازمان به عنوان ابزاری برای به دست آوردن مزیت رقابتی و افزایش بقا در بازار رقابت جهانی از آن استفاده می‌کند با تمرکز بر قابلیت نوآوری می‌توان زمینه ارتقا نوآوری را به وجود آورد نوآوری شرکت را قادر می‌سازد تا به طور مستمر مزایایی در ارزش ارائه‌شده‌اش ایجاد کند و نه تنها موجب ارضاء نیازهای کنونی آن‌ ها شود بلکه ارزشی بیش از انتظارات آن‌ ها ارائه دهد در این تحقیق قابلیت نوآوری شرکت به عنوان عامل اصلی ایجاد ارزش و در نتیجه عملکرد مشتری محور در نظر گرفته می‌شود.

ب) ارزش ارائه‌شده توسط شرکت (VO): تعبیر شرکت از ایجاد ارزش و پاسخ‌دهی به نیازهای مشتریان از طریق ارائه ارزش برتر به مشتریان (یولقا و اقرت، ۲۰۰۶). ارزش ارائه‌شده شرکت مدیریت سازمان جهت ارائه ترکیبی از عوامل ایجادکننده ارزش مثل قیمت، کیفیت، عملکرد، امکان انتخاب و سایر تسهیلات به مشتری اشاره می‌کند در این تحقیق ارزش ایجادشده از نظر شرکت بررسی می‌شود تا تأثیری که ارزش از دیدگاه شرکت بر ارزش از دیدگاه مشتری دارد را تبیین کنیم.

ج) ارزش دریافتی مشتریان (PVI): ارزیابی مقایسه‌ای مشتریان از ارزش دریافتی از شرکت بر طبق انتظارات و منافع آن‌ ها (اوکاس و انجو، ۲۰۱۰). ارزش از دید مشتری در بازار و به وسیله ادراک مشتری از آنچه می‌پردازد و آنچه دریافت می‌کند، تعیین می‌شود و نه در کارخانه و از طریق تمایلات و مفروضات عرضه‌کننده. ارزش آنچه تولید می‌شود نیست بلکه آن چیزی است که مشتری به دست می‌آورد در این تحقیق ما بررسی می‌کنیم که آیا ارزش که مشتری دریافت می‌کند موجب بهبود عملکرد مشتری محور شرکت می‌شود یا نه؟

د) عملکرد مشتری گرا: هنگامی‌که ارزش ارائه‌شده شرکت، ارزشی است که مشتریان جستجو می‌کنند موجب رضایت مشتری، حفظ مشتری و به دست آوردن مشتری جدید می‌شود که به آن عملکرد مشتری گرا می‌گویند (اوکاس و انجو، ۲۰۱۰).

ح) رهبری تحول‌گرای مدیران: رهبران تحول‌گرا دارای چهار ویژگی بارز هستند (جانگ و همکاران، ۲۰۰۳).

الف) تأثیر مطلوب (نفوذ آرمانی): چشم‌اندازی ارائه می‌دهند و احساس رسالت بر می‌انگیزند، غرور می‌آفرینند و احترام و اعتماد کسب می‌کنند.

ب) تحریک هوشمندانه: هوش، عقلانیت و دقت در حل مسئله را تقویت می‌کنند.

ج) خود انگیزش: انتظارات بالایی را به پیروانشان منتقل می‌کنند، از نمادها برای متمرکز ساختن تلاش بهره می‌گیرند و اهداف مهمی را به شیوه‌های ساده ابراز می‌کنند.

د) ملاحظه کارکنان: به همه توجه و علاقه نشان می‌دهند، با هر یک از یک از کارکنان به طور جداگانه‌ای رفتار می‌کنند و همچون مربی عمل می‌کنند و مشاوره می‌دهند.

در این تحقیق رهبری تحول‌گرا به عنوان متغیری که زمینه را برای نوآوری در شرکت مساعد می‌کند و باعث می‌شود کارکنان بیش از آنچه از آنان انتظار می رود انجام دهند در نظر گرفته می‌شود تا رابطه تعدیل گر این متغیر را بر رابطه بین نوآوری شرکت و ارزش از دیدگاه شرکت بررسی کنیم.

چ) قابلیت بازاریابی کارکنان: توانایی مشخص کردن انتظارات واقعی مشتریان در مرحله قبل از خرید (اوکاس وگریس، ۲۰۰۴). قابلیت‌های بازاریابی، فرآیندهای منسجم طراحی ‌شده جهت به‌کارگیری دانش جمعی، مهارت‌ها و منابع شرکت برای تولید و عرضه محصولات و خدمات سازگار با الزامات بازار و نیازهای رقابتی می‌باشد در این تحقیق ما بازاریابی خدمات را به عنوان یک تعدیل گر در رابطه بین ارزش ارائه‌شده شرکت در نظر می‌گیریم تا نقشی که این متغیر در رابطه بین این دو متغیر بازی می‌کند را بررسی کنیم.

۱-۸- ساختار تحقیق

تحقیق حاضر شامل پنج فصل می‌باشد در فصل اول کلیات تحقیق آورده می‌شود تا آشنایی کلی درباره موضوع و اهداف تحقیق بیان شود فصل دوم شامل مبانی نظری و پیشینه تحقیق است تا دلایل منطقی توسعه نمونه و تحقیقات اخیری که در این مورد انجام‌شده مشخص شود در فصل سوم روش‌شناسی تحقیق خواهد آمد که شامل نوع تحقیق، روش گردآوری داده‌ها، جامعه و نمونه و. خواهد بود در فصل چهارم تجزیه و تحلیل داده‌هایی که جمع‌ آوری شده‌اند صورت می‌گیرد و بالأخره در فصل پنجم یافته‌های تحقیق بیان خواهد شد و پیشنهاد‌هایی برای استفاده مدیران و شرکت ها داده می‌شود.

۱- O’Cass and Ngo

[۲]- Paswan, D’Souza, Zolfagharian

[۳]- O’Cass, Sok

مبانی نظری HIVماهیت ویروس اچ آی وی/ ایدز

بیش از سی سال از شناسایی اولین مورد ابتلا به ویروس HIV می­گذرد. در ژوئن سال ۱۹۸۱ در مجله‌ی «گزارش هفتگی ابتلا و مرگ‌ومیر[۱]» آمریکا، گزارش پنج مورد پنومونی ناشی از پنوموسیستیس کارینی (pcp) در مردان هم‌جنس­گرا در کالیفرنیا منتشر شد. طی مدت کوتاهی، موارد مشابهی نیز از شهرهای نیویورک و سانفرانسیسکو گزارش شد. پس از آن موارد فزاینده‌ای از ابتلای بزرگ‌سالان به عفونت‌ها و سرطان‌های فرصت‌طلب نادر مشاهده شد. ویژگی مشابه همه‌ی موارد، بروز نقص در سیستم ایمنی و ابتلا به عفونت‌هایی بود که در افراد دارای سیستم ایمنی سالم دیده نمی­ شود. به این ترتیب در پایان سال ۱۹۸۱ تعداد ۱۸۹ مورد بیماری با الگوی ابتلا به عفونت‌های فرصت‌طلب از ۱۵ ایالت آمریکا به مرکز کنترل بیماری‌های آمریکا[۲] گزارش شد که اغلب آن‌ ها را مردانی تشکیل می‌دادند که با مردان دیگر رابطه­ جنسی داشتند. با افزایش موارد بیماری در سال بعد، این سندرم در زنان و برخی گروه‌های جمعیتی خاص نظیر مصرف‌کنندگان تزریقی مواد و مبتلایان به هموفیلی نیز مشاهده شد. آنالیز یافته‌های جدید این فرضیه را مطرح کرد که عامل ایجادکننده­ی این بیماری یک عامل عفونی قابل انتقال از راه تماس جنسی یا خون است. در سال‌های ۱۹۸۳ و ۱۹۸۴ دکتر لوک مونتانیه[۳] از <a href="https://fa.wikipedia.org/wiki/%D8%A7%D9%86%D8%B3%D8%AA%DB%8C%D8%AA%D9%88_%D9%BE%D8%A7%D8%B3%D8%AA%D9%88%D8%B1_%D8%A7%DB%8C%D8%B1%D8%A7%D9%86″ title=”انستیتو پاستور“>انستیتو پاستور پاریس و دکتر رابرت گالو[۴] از محققان موسسه ملی سرطان آمریکا، ویروس با منشأ انسانیِ مولد این بیماری را جدا کردند. در سال ۱۹۸۵ اولین روش­های تشخیصی این عفونت شناخته شد و متعاقباً به منظور غربالگری خون­های اهدایی به کار گرفته شد (شادلو، امین اسماعیلی و رحیمی موقر، ۱۳۹۲).

۲-۲-۲ عامل بیماری و بیماری‌زایی:

عامل این بیماری ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV)[5] است. یک رتروویروس[۶] و عضوی از زیر خانواده‌ی لنتی ویروس[۷] است که حاوی RNA و دارای پوشش است. تاکنون چهار نوع رتروویروس انسانی شامل HTLV-1[8]، HTLV-2، HIV-1 و HIV-2، شناخته‌شده‌اند. HIV-2 بیشتر در نواحی غربی آفریقا (و اخیراً برخی کشورهای اروپایی) دیده‌شده و در مقایسه با HIV-1، احتمال انتقال آن کمتر است و سیر پیشرفت کندتری دارد. ممکن است فرد همزمان به هر دو نوع ویروس مبتلا گردد (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).

بیماری‌زایی این ویروس عمدتاً از طریق حمله به سلول‌های ایمنی صورت می‌گیرد. HIV مانند سایر ویروس­ها انگل اجباری درون سلولی است و همانندسازی آن، به سلول میزبان بستگی دارد. برای برقراری چرخه‌ی زندگی ویروس، آنزیم و پروتئین‌های خاصی لازم است. دو پروتئین اصلی در پوشش HIV وجود دارد: گلیکوپروتئین ۱۲۰ کیلو دالتونی (gp120) و گیلکوپروتئین ۴۱ کیلو دالتونی (gp41). ویروس با بهره گرفتن از gp41 به گیرنده‌ی CD4 سلول میزبان متصل می‌شود و با بهره گرفتن از آنزیم ترانس کریپتاز معکوس خود، رونوشتی از RNA خود را به صورت DNA ایجاد می‌کند. gp120 نیز میل ترکیبی زیادی به گیرنده‌ی CD4 در سطح غشاء میزبان دارد. گیرنده CD4 در سطح لنفوسیت‌های T-helper، مونوسیت­ها، ماکروفاژها، سلول‌های دندریتیک و لانگرهانس وجود دارد (کلی[۹] و کالیچمن[۱۰]، ۲۰۰۳؛ نقل از شادلو و همکاران،۱۳۹۲).

HIV از طریق آلوده کردن سلول‌های لنفوسیت T که دارای گیرنده CD4 بوده و از طریق فعال‌سازی سیستم ایمنی با ایجاد یک محیط سیتوکینی که ویروس از آن جهت تکثیر خود استفاده می‌کند، سیستم ایمنی را متزلزل می‌سازد. کاهش سلول‌های CD4 در <a href="https://www.sid.ir/Fa/Journal/ViewPaper.aspx?ID=134712″ title=”خون محیطی“>خون محیطی، نشانه‌ی بارز عفونت پیشرفته‌ی HIV است. مشخصه‌ی عفونت HIV، نقص ایمنی ناشی از نقصان مداوم و پیش‌رونده در تعداد و عملکرد لنفوسیت‌هاست. در مرحله‌ی،HIV عفونت اولیه، ویروس‌ها از محل ورود خود (به عنوان مثال سلول‌های لانگرهانس رکتوم یا واژن) به غدد لنفاوی آن ناحیه رفته و در آنجا تکثیر می­یابند. با راه یافتن ویروس به طحال و سیستم رتیکولوآندوتلیال، ویرمی و گسترش عفونت صورت می­گیرد. این مرحله در برخی از افراد با علائمی شبیه مونونوکلئوز عفونی همراه است. پاسخ ایمنی در این مرحله به واسطه‌ی سلول‌های T- suppressor یا سلول‌های دارای گیرنده CD8 انجام می‌شود. در ابتدا این سلول‌ها افزایش‌یافته و سعی می‌کنند سلول‌های آلوده به ویروس را از بین ببرند. همچنین با آزاد شدن سیتوکین­ها، ۶-۴ ماه بعد از ورود ویروس تا زمان ورود به مرحله­ی پایدار، بار ویروس کاهش واضحی خواهد داشت. در طی مراحل اولیه و حاد عفونت و گذار به مرحله‌ی بعدی، ویروس می‌تواند در نقاطی مانند غدد لنفاوی به صورت نهفته باقی بماند و به تکثیر خود ادامه دهد (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).

۲-۲-۳ انتقال HIV

راه­های انتقال HIV شناخته‌شده و محدود است. این راه­ها عبارت‌اند از: تماس جنسی، تماس با خون و ترشحات و انتقال از مادر به کودک. خطر انتقال در این راه­ها، باهم یکسان نیست.

۲-۲-۳-۱ انتقال از طریق تماس جنسی

شایع‌ترین راه انتقال HIV در جهان، انتقال از طریق تماس جنسی است. بیش از ۷۰ درصد کل موارد آلودگی به ویروس HIV در دنیا از این طریق بوده است (سازمان بهداشت جهانی[۱۱]، ۲۰۰۷).

به طور کلی، عوامل زیر خطر انتقال در یک تماس جنسی را بالاتر می‌برند:

- دفعات تماس و یا تعداد شرکای جنسی: هر قدر تعداد شرکای جنسی و یا دفعات تماس جنسی محافظت نشده (بدون استفاده از کاندوم) افزایش یابد، احتمال ابتلا بیشتر خواهد شد. در جوامعی که شیوع HIV در آن‌ ها بالاتر است، احتمال انتقال ویروس به طور قطع بالاتر خواهد بود. تماس جنسی با تن­فروشان خطر بالاتری دارد.

- مرحله­ی بیماری در بدن فرد آلوده: هرچه میزان ویروس در بدن فرد مبتلا بیشتر باشد، احتمال انتقال بالاتر خواهد بود. این میزان در مرحله­ی عفونت فاز حاد (دو تا چهار هفته پس از ورود ویروس به بدن) و در مرحله‌ی پیشرفته‌ی بیماری، در بالاترین میزان خود قرار دارد.

- سالم نبودن مخاط در حین تماس جنسی: تماس با خون علاوه بر ترشحات جنسی و یا عدم سلامت مخاطات، احتمال انتقال را افزایش می‌دهد. ابتلا به یک بیماری آمیزشی درمان‌نشده (با یا بدون وجود زخم) خطر انتقال را افزایش می‌دهد. در تماس‌های جنسی نظیر تجاوز جنسی یا تماس جنسی با دختران قبل از بلوغ، احتمال تروماتیزه شدن قربانی بیشتر بوده و در نتیجه خطر انتقال بیشتر خواهد بود. برقراری تماس جنسی در زمان قاعدگی می‌تواند خطر بیشتری به همراه داشته باشد.

- محل آناتومیک تماس جنسی: کلیه­ تماس‌های جنسی محافظت نشده توأم با دخول، احتمال انتقال دارند. بیش‌ترین خطر در حین تماس از طریق مقعد اتفاق می‌افتد؛ زیرا به دلیل وجود اسفنکتر، احتمال خراشیدگی و خون­ریزی و نیز مدت زمان باقی ماندن ترشحات آلوده در تماس با مخاط فرد پذیرای مقاربت مقعدی، بیشتر است. به علاوه، به دلیل غنی بودن بافت رکتوم از لنفوسیت، احتمال این که ویروس با گیرنده CD4 تماس یابد و در بدن مستقر شود بیشتر است. کمترین میزان خطر مربوط به تماس جنسی از طریق دهان است.

- جنسیت: زنان هنگام تماس جنسی با عواملی همچون احتمال تروماتیزه شدن بیشتر، سطح مخاطی در معرض تماس وسیع‌تر و مدت طولانی­تر تماس با ترشحات آلوده مواجهند؛ در نتیجه احتمال انتقال از مرد مبتلا به زن سالم بیشتر از احتمال انتقال از زن مبتلا به مرد سالم است. میزان این تفاوت در منابع مختلف بین سه تا ۲۰ برابر ذکر شده است. وابستگی­های اقتصادی و کمبود آگاهی و مهارت مذاکره باعث می‌شود زنان نتوانند تماس جنسی محافظت نشده را رد کنند (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).

۲-۲-۳-۲ انتقال از طریق تماس با خون و ترشحات

تبادل خون می‌تواند باعث انتقال آلودگی گردد. این امر می‌تواند در جریان تزریق خون و فرآورده ­های خونی، استفاده از سرنگ و سوزن مشترک و تماس‌های تصادفی با ابزار تیز و برنده که قابلیت نفوذ از سطح پوستی مخاطی دارند، صورت پذیرد. در صورت تزریق یک واحد خون آلوده احتمال آلودگی ۹۰ تا ۱۰۰ درصد خواهد بود. استفاده از سوزن و سرنگ مشترک در بین معتادان تزریقی، دومین راه انتشار HIV در دنیا و به خصوص در آسیا، اروپای شرقی و آمریکای جنوبی است. در ایران این روش شایع­ترین راه انتشار ویروس HIV است. دفعات استفاده از یک سوزن، دفعات تزریق، تعداد افرادی که از یک ابزار مشترک برای تزریق استفاده می­ کنند و شیوع HIV در جامعه از جمله عوامل تأثیرگذار در انتقال هستند (آنتونی[۱۲]، فکی[۱۳] و کلیفورد[۱۴]، ۲۰۰۱؛ نقل از شادلو و همکاران).

۲-۲-۳-۳ انتقال از مادر به کودک

انتقال HIV از مادر به فرزند یکی دیگر از راه‌های انتقال بیماری است که می‌تواند در حین بارداری، در هنگام زایمان و زمان شیردهی رخ دهد. احتمال انتقال از مادر به کودک در آفریقا ۳۰ تا ۴۰ درصد و در اروپا و آمریکای شمالی ۱۵ تا ۲۰ درصد است. آمار سرایت در همه­جا یکسان نیست. در کشورهای توسعه‌نیافته این رقم بالاتر و در کشورهای توسعه‌یافته پایین تر است. به نظر می‌رسد تماس نوزاد با خون مادر به هنگام وضع حمل بیشتر ین نقش را داشته باشد. خطر انتقال از مادرانی که بار ویروسی بالاتری دارند یعنی در مرحله­ی عفونت حاد و یا در مرحله­ی پیشرفته­ی بیماری به سر می‌برند، بیشتر است. همچنین شرایطی مثل کوریوآمنیونیت، زایمان زودرس، تأخیر در زایمان، کمبود ویتامین A، سن بالای مادر، استعمال دخانیات و سایر مواد مخدر موجب افزایش احتمال انتقال بیماری به نوزاد می­شوند. بیش از ۹۰ درصد تمام موارد انتقال در طی دو ماه آخر بارداری اتفاق می‌افتد (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).

باید به خاطر داشت که HIV از طرق این روش­ها منتقل نمی‌شود: دست دادن، بغل کردن یا بوسیدن فرد مبتلا، نشستن کنار فرد مبتلا در محیط‌های عمومی مثل مدرسه یا محل کار، خوردن و نوشیدن و یا استفاده از ظروف مشترک، استفاده از تلفن عمومی، تماس پوست سالم با مایعات و ترشحات بدن، استفاده از توالت، حمام و استخر شنای عمومی و گزش حشرات.

۲-۲-۴ سیر طبیعی عفونت:

اگرچه سیر عفونت HIV در میان بیماران ممکن است متغیر باشد، اما الگوی شایعی در بیماران دیده می‌شود. نمودار ۱ سیر طبیعی این عفونت را نشان می‌دهد. عفونت اولیه با HIV به ایجاد یک پاسخ ایمنی سلولی و هومورال نسبت به ویروس می‌ انجامد که با یک دوره‌ی طولانی نهفتگی (متوسط ۱۰ سال) همراه بوده و بیمار طی آن معمولاً بی علامت است. از نظر میزان پیشرفت بیماری افراد به سه دسته­ی با پیشرفت سریع، با پیشرفت معمولی و بدون پیشرفت برای مدت طولانی تقسیم می‌شوند. گروه پیشرفت سریع ۵ تا ۱۰ درصد از موارد را تشکیل داده و در این افراد مرحله­ی بالینی ایدز در عرض ۲-۳ سال بعد از عفونت بروز می‌کند. گروه با پیشرفت معمولی اکثریت موارد را تشکیل داده و در واقع سیر معمول عفونت HIV به این صورت است. بیماران این گروه در طی ۸ الی ۱۵ سال وارد مرحله‌ی ایدز می­شوند. عده‌ی معدودی از بیماران با وجود گذشت بیش از یک دهه از عفونت اولیه، همچنان سطح CD4 پایداری دارند. به این عده که حدود پنج درصد از موارد را تشکیل می­ دهند، گروه بدون پیشرفت برای مدت طولانی اطلاق می‌شود (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).

۲-۲-۵ سندرم حاد HIV

در ۵۰ تا ۷۰ درصد از بیماران مبتلا به HIV، حدود سه تا شش هفته بعد از تماس با ویروس، یک سندرم شبیه به مونونوکلئوز ایجاد می‌شود. این دوره با ویرمی شدید همراه است و طی یک تا سه هفته پاسخ ایمنی به ویروس ایجاد می‌شود. اگرچه ایمنی ویژه‌ی ویروس HIV که طی این دوره ایجاد می‌شود، با کاهش ویرمی همراه است، ولی نمی­تواند به ریشه‌کنی کامل ویروس بینجامد. هرچند گروه قابل‌توجهی از بیماران سندرم حاد ویروسی را تجربه نمی‌کنند، ولی حوادث فوق در اغلب بیماران رخ می‌دهد (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲). شکل ۱ روند این تغییرات را نشان می‌دهد.

۲-۲-۶ دوره­ بدون علامت (نهفتگی)

پس از عفونت اولیه، پیدایش ایمنی مختص HIV و توقف ظاهری تکثیر ویروس، اغلب بیماران یک دوره‌ی نهفته را تجربه می­ کنند که سال‌ها طول می­کشد. کلمه­ی«نهفته» گمراه کننده است، چرا که طی این دوره نیز، سیستم ایمنی به تدریج در حال تخریب است. تکثیر ویروس در ارگان­های لنفوئید همراه با طیفی از وقایع ایمنی که به طور مستقیم و غیرمستقیم توسط ویروس ایجاد می‌شود، منجر به کاهش سلول‌های CD4 می‌گردد. تخریب ایمنی الزاماً با سطح بالای ویروس در خون همراه نیست (بیان­زاده، بیرشک، متقی­پور و بوالهری، ۱۳۸۴).

۲-۲-۷ بیماری آشکار بالینی

تخریب پیش‌رونده‌ی سیستم ایمنی که در اغلب بیماران رخ می­دهد، سرانجام به بیماری آشکار بالینی و یا ایدز با علائم و نشانه‌های عفونت‌های فرصت‌طلب یا بدخیمی می‌ انجامد. از سال ۱۹۹۶ با معرفی مهارکننده‌های پروتئین‌سازی در درمان ضدرتروویروسی، سیر عفونت HIV متحول شده است. بررسی‌های متعدد نشان داده‌اند که در فاصله‌ی زمانی سال‌های ۱۹۹۶ تا ۲۰۰۰ در ایالات‌متحده آمریکا، مرگ ناشی از ایدز، عفونت‌های فرصت‌طلب و بستری ناشی از آن ۲۰ تا ۶۰ درصد کاهش یافته است (بیان­زاده، بیرشک، متقی­پور و بوالهری، ۱۳۸۴).

۲-۲-۸ وضعیت HIV/AIDS در جهان

AIDS چهارمین علت مرگ در سراسر جهان است. بر اساس گزارش UNAIDS در سال ۲۰۱۰، حدود ۳۴ میلیون نفر در جهان با این ویروس زندگی می‌کنند. سالیانه در سراسر دنیا، حدود دو میلیون نفر به دلیل ایدز و بیماری‌های مرتبط با آن می‌میرند. با وجودی که میزان بروز سالیانه‌ی موارد جدید عفونت HIV در حال کاهش است، اما شیوع این بیماری به دلیل کاهش مرگ‌ومیر ناشی از آن (با توجه به دسترسی بیشتر بیماران به درمان‌های ضد ویروسی) در حال افزایش است. ۵۰ درصد از جمعیت بالغ مبتلا به HIV را زنان تشکیل می‌دهند (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲)

بر اساس گزارش UNAIDS در سال ۲۰۱۰، حدود ۴/۳ میلیون کودک در جهان، با HIV/AIDS زندگی می‌کنند. افزایش دسترسی به خدمات پیشگیری از انتقال مادر به فرزند، منجر به کاهش موارد جدید ابتلای نوزادان به این عفونت شده است. با این وجود بر اساس همین گزارش، در سال ۲۰۱۰، حدود ۳۹۰ هزار مورد جدید ابتلا به این عفونت در کودکان شناسایی‌شده است. روش اصلی انتقال HIV در سراسر جهان، ارتباط جنسی با جنس مخالف بوده؛ هرچند این الگو از کشوری به کشور دیگر متفاوت است (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).

۲-۲-۹ وضعیت همه‌گیر HIV/AIDS در ایران

بر اساس گزارش سال ۲۰۱۲ پیشرفت کنترل ایدز در خصوص پایش اعلامیه‌ی تعهد مصوب اجلاس ویژه­ی مجمع عمومی <a href="https://fa.wikipedia.org/wiki/%D8%B3%D8%A7%D8%B2%D9%85%D8%A7%D9%86_%D9%85%D9%84%D9%84_%D9%85%D8%AA%D8%AD%D8%AF” title=”سازمان ملل متحد“>سازمان ملل متحد در زمینه‌ی HIV/AIDS، اولین مورد ابتلا به HIV در ایران در سال ۱۳۶۵ گزارش شد. از آن پس تا سال ۱۳۷۴ در گزارش‌های سالیانه، موارد شناخته‌شده افزایش اندک و تدریجی داشت. در سال ۱۳۷۵ با شناسایی همه‌گیری در برخی از زندان‌های کشور، موارد شناخته‌شده به یک‌باره افزایش چشمگیر یافت و این سیر صعودی تا سال ۱۳۸۳ ادامه یافت. در آن سال کل موارد شناخته‌شده در طی یک سال به حداکثر رسید و سپس با شیبی ملایم روندی کاهشی داشته است. با توجه به این­که تخمین تعداد مبتلایان حاکی از افزایش آنان است، روند کاهشی تعداد موارد شناسایی‌شده، ممکن است ناشی از کاهش قدرت سیستم شناسایی مبتلایان باشد. احتمال دارد علت اصلی این پدیده، مثبت شدن افرادی است که در کل کشور کمتر در دسترس سیستم­های شناسایی مبتلایان هستند. بر اساس آمار سیستم ثبت موارد شناسایی‌شده که در این گزارش درج شده است تا نیمه سال ۱۳۹۰ مجموعاً ۲۳۴۹۷ نفر افراد مبتلا به HIV/AIDS در کشور شناسایی‌شده ­اند که ۳/۹۱ درصد آن‌ ها را مردان و ۷/۸ درصد آن‌ ها را زنان تشکیل می‌داده‌اند. تا آن زمان ۳۱۶۸ نفر از افراد شناسایی‌شده مبتلا به ایدز شده و ۴۴۱۹ نفر از افراد مبتلا فوت کرده بودند. ۴/۴۶ درصد از مبتلایان به HIV در گروه سنی ۳۴-۲۵ سال قرار داشتند که بالاترین نسبت در بین این گروه­های سنی را به خود اختصاص می‌دادند. در ایران نیز همانند سایر کشورها، موارد شناسایی‌شده تنها بخشی از کل موارد مبتلایان است. تعداد کل مبتلایان ۹۳۲۵۰ نفر برآورد شده است. بر اساس این گزارش، روش‌های انتقال موارد شناسایی‌شده به شرح زیر بوده است: مصرف تزریقی مواد ۱/۶۶ درصد، انتقال جنسی ۸/۲۰ درصد و انتقال از مادر مبتلا به کودک ۵/۲ درصد. در ۶/۱۰ درصد از موارد شناسایی‌شده در این سال راه انتقال نامشخص بوده و هیچ مورد جدید ابتلا از راه خون و فرآورده‌های خونی گزارش نشده بود. این گزارش تصریح می کند که شیوع HIV در ایران در جمعیت عمومی هنوز پایین بوده، اما شیوع HIV در مصرف‌کنندگان تزریقی مواد حدود ۱۵ درصد بوده است؛ بنابراین می‌توان نتیجه گرفت که شیوع HIV در این زیرگروه جمعیتی از حد پنج درصد گذشته و همه­گیری HIV در ایران در مرحله‌ی متمرکز همه‌گیری قرار دارد. طی دهه­ گذشته، اقدامات موفقی برای کنترل همه‌گیری در مصرف‌کنندگان تزریقی مواد اعمال‌شده و منجر به کاهش شیب رشد همه‌گیری در این گروه جمعیتی شده است، با این وجود هنوز عمده­ترین عامل گسترش همه­گیری در ایران مصرف تزریقی مواد است، چرا که تزریق با وسایل مشترک به صفر نرسیده است (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).

در سال­های اخیر شواهدی مبنی بر شیوع بالای HIV در گروه­های مصرف‌کننده‌ی غیر تزریقی مواد در ایران منتشر شده است. نتایج مطالعه مرور سیستماتیک امین اسماعیلی و همکاران که در سال ۲۰۱۲ منتشرشده، نشان داده است که شیوع عفونت با این ویروس در مطالعاتی که پیش از سال ۲۰۰۵ انجام‌شده بودند، ۶/۱ درصد بوده و این رقم برای مطالعات انجام‌شده بعد از سال ۲۰۰۵ به ۴/۵ درصد رسیده است. اگرچه تاکنون مصرف‌کنندگان غیر تزریقی مواد، به عنوان «افراد در معرض بیش‌ترین خطر ابتلا» در نظر گرفته نشده بودند، ولی به نظر می‌رسد ایران با اپیدمی متمرکز در این گروه خاص جمعیتی نیز روبرو شده است و قرار دادن این گروه، به عنوان گروه جمعیتی آسیب‌پذیر در برنامه‌های پیشگیری از HIV منطقی به نظر می‌رسد (امین اسماعیلی و همکاران، ۲۰۱۲).

در چند سال اخیر نشانه­هایی حاکی از افزایش نقش انتقال جنسی HIV در ایران رخ داده است. سهم موارد شناسایی‌شده‌ی ابتلا از راه انتقال جنسی، به طور مداوم در سال‌های ۱۳۶۵ تا ۱۳۸۹ افزایش‌یافته و شیوع HIV در زنان تن فروش به ۵/۴ درصد رسیده است. اغلب زنان تن­فروش از کاندوم استفاده نمی‌کنند، تعدد روابط جنسی در مصرف‌کنندگان تزریقی نیز امری متداول بوده و اغلب بدون استفاده از کاندوم صورت می‌گیرد. علاوه بر این، نشانه‌هایی از رخداد روابط جنسی پرخطر در جوانان نیز مشاهده می‌شود. همچنین در چند سال اخیر نشانه‌هایی آشکار از افزایش شیوع مصرف ترکیبات متاآمفتامینی و افزایش رفتارهای جنسی پرخطر بعد از مصرف این ترکیبات نیز موجب نگرانی­های جدی شده است. به همین علت برای کنترل همه‌گیری، ارائه مداخلاتی که باعث کاهش روابط جنسی پرخطر گردند، لازم به نظر می‌رسد (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).

در چند سال اخیر تعداد زنان مبتلا به HIV نیز در ایران افزایش یافته است. با افزایش تعداد مادران باردار مبتلا به HIV، بر تعداد کودکان مبتلا نیز در چند سال اخیر افزوده شده است. هر چند هنوز تعداد کودکان مبتلا اندک است، ولی در صورت عدم گسترش مداخلات مؤثر پیشگیری، انتقال از مادر به کودک می‌تواند مشکل­زا شود. انتقال HIV در ایران از راه انتقال خون، به طور کامل کنترل شده و ضروری است اقدامات کنترلی باقوت بیشتر و بهره‌گیری از روزآمدترین امکانات ادامه یابد (رحیمیان بوگر، ۱۳۸۸).

۲-۲-۱۰ درمان بالینی

پزشکانی که با بیماران مبتلا به HIV سر و کار دارند، باید از اطلاعات به‌روز در خصوص درمان این بیماران برخوردار باشند. مراقبت و پیگیری این بیماران شامل معاینه‌ی بالینی، پایش سیستم ایمنی، درمان ضد ویروسی، پیشگیری از عفونت‌های فرصت‌طلب، درمان اختلالات نورولوژیک و روان‌پزشکی، درمان عفونت‌های همزمان از جمله سل، هپاتیت B و C، تنظیم خانواده و مراقبت‌های کلی بهداشتی می‌باشد (دتلز و همکاران، ۱۹۹۸؛ نقل از شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).

۲-۲-۱۱ انواع مشاوره HIV

۲-۲-۱۱-۱ مشاوره‌ی پیشگیری از عفونت HIV

در این روش، مشاور به مراجع برای شناسایی و کاهش <a href="https://www.tasnimnews.com/fa/news/1394/11/10/984705/5-%D8%B1%D9%81%D8%AA%D8%A7%D8%B1-%D9%BE%D9%8F%D8%B1-%D8%AE%D8%B7%D8%B1-%D8%AF%D8%B1-%D9%85%DB%8C%D8%A7%D9%86-%D9%86%D9%88%D8%AC%D9%88%D8%A7%D9%86%D8%A7%D9%86-%D8%B9%D9%88%D8%A7%D9%85%D9%84%DB%8C-%DA%A9%D9%87-%D9%86%D9%88%D8%AC%D9%88%D8%A7%D9%86%D8%A7%D9%86-%D8%B1%D8%A7-%D8%A8%D9%87-%D8%A7%DB%8C%D9%86-%D8%B1%D9%81%D8%AA%D8%A7%D8%B1%D9%87%D8%A7-%D8%B3%D9%88%D9%82-%D9%85%DB%8C-%D8%AF%D9%87%D8%AF” title=”رفتارهای پرخطر“>رفتارهای پرخطر کمک می‌کند. مشاور می‌تواند از راهبُردهای متنوعی استفاده کند. این راهبردها می‌توانند ساده و صرفاً شامل ارائه­ اطلاعات بوده و یا این که پیچیده­تر بوده و روش‌های درمانی مبتنی بر شواهد را شامل شوند، مانند مصاحبه‌ی انگیزشی، روش‌های حل مسئله، روان‌درمانی‌های کوتاه مدت بین فردی و <a href="https://www.rcpsych.ac.uk/mental-health/translations/persian/%D8%B1%D9%81%D8%AA%D8%A7%D8%B1-%D8%AF%D8%B1%D9%85%D8%A7%D9%86%DB%8C-%D8%B4%D9%86%D8%A7%D8%AE%D8%AA%DB%8C” title=”درمان شناختی رفتاری“>درمان شناختی رفتاری. مشاوره‌ی پیشگیری در جلسات مشاوره‌ی پیش از آزمایش و پس از آزمایش و نیز در طول مدت بیماری به کار می­رود. مشاوران می­باید به طور مداوم چالش‌هایی را که بیماران برای تداوم تغییر رفتار با آن مواجه هستند، ارزیابی نموده و راهبردهای عملی برای این چالش‌ها توصیه نمایند. به عنوان مثال، در مورد بیماران دچار وابستگی به مواد، راهبردهای کاهش آسیب و درمان نگه‌دارنده برای وابستگی، می‌تواند توصیه شود (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).

۲-۲-۱۱-۲ مشاوره­ی پیش از آزمایش

مشاوره‌ی پیش از آزمایش، یک مشاوره‌ی محرمانه بوده که به فرد امکان انتخاب آگاهانه در مورد انجام آزمایش HIV را می‌دهد. بر اساس دستورالعمل سازمان جهانی بهداشت، این تصمیم باید کاملاً به فرد واگذار شود و هیچ اجباری در کار نباشد. برای این انتخاب آگاهانه، فرد باید فواید و پیامد انجام آزمایش را بداند. مشاور از فرد در مقابل مشکلات بالقوه­ی روان‌شناختی، قانونی و بهداشتی آشکار شدن وضعیت ابتلای وی حمایت می‌کند. مشاور همچنین، ظرفیت فرد برای مقابله با نتیجه‌ی مثبت احتمالی را ارزیابی نموده، اطلاعاتی در مورد HIV ارائه کرده و برای کاهش خطر انتقال وارد مشاوره‌ی پیشگیرانه می‌شود. درحالی‌که مشاوره‌ی فردی روش استاندارد برای مراجعین است، مدل­های جایگزین مانند جلسات برای زوجین و مشاوره‌ی گروهی نیز برای مشاوره‌ی پیش از آزمایش وجود دارند (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).

۲-۲-۱۱-۳ مشاوره بعد از آزمایش

در این نوع مشاوره، مشاور باید اطمینان حاصل کند که مراجع مفهوم نتیجه‌ی آزمایش خود (چه مثبت و چه منفی) را درک کرده است. در موارد ابتلا، مشاوره‌ی پس از آزمایش به فرد برای سازگاری با زندگی همراه با عفونت HIV کمک می کند.

خودکشی فرد مبتلا، یک چالش عمده برای مشاوران محسوب می‌گردد. در افراد مبتلا به HIV، احتمال اقدام به خودکشی طی دو دوره افزایش می‌یابد: به صورت تکانشی هنگامی که فرد برای اولین بار تشخیص داده می‌شود؛ و دیگر در اواخر سیر بیماری که اثرات عفونت بر سیستم اعصاب مرکزی ظاهر گشته، فرد توانایی کسب درآمد را از دست داده و احساس می‌کند که باری بر دوش خانواده شده است. مشاوران باید خطر خودکشی را در سیر بیماری ارزیابی نموده و بتوانند این قبیل افکار را مدیریت نمایند.

در مواردی که نتیجه‌ی آزمایش فرد منفی می‌گردد، فرد باید مفهوم دوره‌ی نهفتگی را به طور کامل درک کرده باشد و به وی توصیه شود در صورت انجام رفتار پرخطر، همچنان در معرض خطر ابتلا به این بیماری بوده و باید برای انجام آزمایش مجدد مراجعه نماید. هم در جلسه‌ی مشاوره‌ی پیش از آزمایش و هم در جلسه‌ی مشاوره‌ی پس از آن، راهبُرد­های تغییر رفتار برای کاهش رفتارهای پرخطر می باید مورد استفاده قرار گیرند.

مشاوره‌ی پس از آزمایش معمولاً توسط فردی که مشاوره‌ی پیش از آزمایش را ارائه نموده، انجام می‌شود. در مواردی که فرد بدون اطلاع و رضایت مورد آزمایش قرار گرفته است، مشاور ممکن است با خشم بیمار که به وی فرافکنی شده، مواجه گردد (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).

۲-۲-۱۱-۴ مشاوره‌ی مستمر برای افراد دچار HIV

ماهیت مزمن و پیش‌رونده‌ی عفونت HIV موجب می‌شود فرد مبتلا، بستگان و آشنایان وی، با مشکلات روان‌شناختی گوناگون و متغیری مواجه شوند. بسیاری از این افراد پیش از ابتلا به HIV، مشکلات روان‌شناختی متعددی داشته‌اند. ابتلا به HIV، موجب فعال‌سازی مجدد مشکلات حل نشده‌ی پیشین، مانند تمایل به ارتباط با جنس موافق، مشکلات مربوط به حوادث تروماتیک، مانند تجاوز جنسی و یا مشکلات حل نشده در روابط بین فردی می‌گردد. در مراحل پیشرفته‌تر ممکن است فرد نیاز به ارجاع به مراکز بهزیستی، آماده نمودن وصیت‌نامه و یا پیدا کردن مراکز جایگزین برای مراقبت از فرزند خود داشته باشد (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).

۲-۲-۱۱-۵ مشاوره برای پایبندی به درمان

دریافت دارو، بیمار را با مشکلات و موانع روان‌شناختی، فیزیکی و عملی زیادی رو به رو می کند. عدم پایبندی به درمان، مانعی در برابر سرکوب موفق ویروس توسط دارو خواهد بود. مشاوره برای پایبندی به درمان، دانش بیمار در مورد بیماری، دارو و عوارض درمان را ارتقاء بخشیده و به بیمار کمک می‌کند تا دیدگاه مثبتی پیدا کند و باور کند که می‌تواند در روند بهبود خود اثرگذار باشد (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).

۲-۲-۱۲ سلامت روان و عفونت HIV

اختلالات روانی، انواع اضطراب‌ها و روان‌پریشی‌ها، اعتیاد و عفونت HIV ارتباط نزدیکی با یکدیگر داشته و عوامل خطرناک مشترکی مانند بی­خانمانی، فقر، بی­مبالاتی جنسی، خشونت و پیامدهای مشترکی چون انگ و تبعیض دارند. در مقایسه با جمعیت عمومی، اختلالات روانی در افراد مبتلا به عفونت با ویروس HIV به طور شایع‌تری دیده می‌شود. بر اساس مرور منابع غیر ایرانی، بیش از ۵۰ درصد بیماران HIV/AIDS حداقل یک اختلال روانی همراه نیز دارند (بایر و پاهریا، ۲۰۰۸؛ نقل از شادلو و همکاران).

مطالعه‌ای در ایران که به بررسی وضعیت روانی بیماران مبتلا به HIV مثبت مراجعه‌کننده به یک مرکز مشاوره‌ی بیماری‌های رفتاری پرداخته، اختلالات وابسته به مواد را در ۹۳ درصد، اختلالات خلقی را در ۴۳ درصد و اختلالات اضطرابی را در ۱۹ درصد مبتلایان به HIV گزارش کرده است. نتایج تحقیقی که بر مراجعین مرکز مشاوره‌ی بیماری‌های رفتاری بیمارستان امام خمینی در سال ۸۶-۱۳۸۵ صورت گرفت، نشان داد که ۴۲ درصد از بیماران مبتلا به HIV مثبت، بر اساس پرسشنامه بک افسردگی شدید داشته‌اند. برخی از این اختلالات پیش از ابتلا به این عفونت وجود دارند و فرد را در معرض خطر ابتلا به آن قرار می‌دهند، درحالی‌که برخی از مشکلات روانی به طور مستقیم و یا غیرمستقیم پیامد HIV/AIDS می‌باشند؛ بنابراین می‌توان ارتباط متقابل اختلالات روانی با HIV/AIDS را در سه دسته‌ی زیر تشریح کرد (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲):

دسته‌ی اول: برخی از بیماری‌های روانی افراد را در معرض خطر بیشتری برای ابتلا یا انتقال HIV/AIDS قرار می‌دهند. سه گروه از این بیماری‌ها شامل اختلالات مصرف مواد، اختلالات خلقی شامل افسردگی و اختلال دوقطبی و اختلالات روانی مزمن است. به عنوان مثال مصرف‌کنندگان تزریقی مواد که تزریق مشترک دارند یا از وسایل مشترکی برای تزریق استفاده می‌کنند، در معرض خطر بالاتری برای ابتلا یا انتقال این عفونت هستند، ولی حتی افرادی که از روش تزریق برای مصرف استفاده نمی‌کنند نیز، به دلیل تماس جنسی غیر ایمن، زمانی که تحت تأثیر موادی همچون محرک‌ها و الکل هستند و یا وقتی از رابطه‌ی جنسی برای به دست آوردن پول یا مواد استفاده می‌کنند، در معرض خطر خواهند بود. به عنوان مثالی دیگر، افراد مبتلا به اختلال شیدایی مهار لازم برای کنترل رفتارهای پرخطر لذت‌بخش را ندارند و یا افراد مبتلا به اختلالات مزمن روانی و عقب‌ماندگی ذهنی به دلیل شرایط زندگی و بی‌خانمانی ممکن است در معرض سوءاستفاده‌ی جسمی و جنسی قرار بگیرند.

دسته‌ی دوم: عفونت HIV به دلیل فشار روانی شدیدی که بر فرد وارد می‌کند، می‌تواند فرد را در معرض ابتلا به اختلالات روانی قرار دهد. فشار روانی‌های مختلفی همچون مشکلات جاری همراه با مصرف مواد، اطلاع یافتن از وضعیت آزمایش HIV، فشار روانی مطلع کردن افراد خانواده و دوستان از وضعیت عفونت، بی‌معنا شدن زندگی، عدم هدف و لذت در زندگی، آغاز درمان ضدرتروویروس، زمان‌هایی که قصد ترک مواد را دارد و باید علائم ترک را تحمل کند، بروز هرگونه بیماری طبی همراه، مطلع شدن از هرگونه پیشرفت سیر بیماری به عنوان مثال افت میزان CD4 و یا افزایش بار ویروس در بدن، نیاز به بستری به ویژه در اولین بستری، مرگ یکی از افراد مهم در زندگی، ایجاد اضطراب مرگ در خود، تشخیص استقرار بیماری ایدز، تغییرات مهم در زندگی مانند از دست دادن شغل، شکست در یک رابطه‌ی عاطفی و یا نقل‌مکان کردن به محل جدید و زمانی که مشخص می‌شود فرد مدت زیادی زنده نمی‌ماند و باید تصمیمات مهمی در پایان عمرش بگیرد، از جمله فشار روانی‌هایی هستند که فرد ناگزیر، در سیر بیماری با آن رو به رو می‌شود.

دسته‌ی سوم: عفونت با HIV/AIDS و یا درمان‌های ضد ویروسی ممکن است سیستم عصبی را تحت تأثیر قرار دهند و تظاهرات روان‌پزشکی ایجاد نمایند و یا بیماری‌های زمینه‌ای روان‌پزشکی فرد را تشدید کنند. اگرچه اختلالات روان‌پزشکی به طور شایع­تری در افراد مبتلا به عفونت HIV دیده می‌شود و به دلایل مختلفی تعامل دوطرفه‌ای بین این دو موضوع وجود دارد، ولی متأسفانه ارتباط HIV/AIDS و بیماری‌ها و مشکلات روان‌پزشکی فراتر از تسهیل دوسویه‌ی بروز آن‌هاست. شاید مهم‌ترین وجه عملی این ارتباط، تداخل در روند پذیرش درمان ضدرتروویروسی باشد. عدم پذیرش درمان مشکل شایعی در بیماران HIV مثبت است و بیش از ۷۰ درصد بیماران تحت درمان ART دوزهای درمانی خود را از قلم می‌اندازند و مصرف نمی‌کنند (شادلو و همکاران، ۱۳۹۲).

نگهداری از یک بیمار مبتلا به HIV/AIDS، مراقبین و افراد خانواده‌ی وی را متحمل فشار روانی طاقت‌فرسایی می‌کند که می‌تواند به زنجیره‌ای از مشکلات روان‌شناختی و رنج قابل‌توجه و یا افت عملکرد آنان منجر شود و از این طریق نیز بر پذیرش درمان و حمایت از بیمار برای ادامه‌ی مراقبت تأثیر بگذارد؛ بنابراین می‌توان گفت، حمایت‌های روانی اجتماعی، مداخلات روان‌شناختی و روان‌پزشکی می‌بایست به عنوان جزء لاینفک برنامه‌های درمان و مراقبت از بیماران مبتلا به عفونت HIV مثبت محسوب گردند. در هر صورت، ابتلای به اختلالات روان‌پزشکی که در بیش از نیمی از مبتلایان به HIV مثبت وجود دارد، نباید موجب گردد که این افراد، از دریافت درمان و مراقبت لازم برای عفونت HIV، محروم گردند (رحیمیان بوگر، ۱۳۸۸). این اختلالات عبارت است از:

۲-۲-۱۲-۱ افسردگی

افسردگی شایع‌ترین اختلال روان‌پزشکی در بیماران مبتلا به HIV مثبت محسوب می‌شود و شیوع افسردگی در این بیماران دست کم دو برابر جمعیت عمومی گزارش شده است. در صورت هم بودی این اختلال با اختلالات مصرف مواد، شیوع آن بیش از این مقدار افزایش می‌یابد. مطالعات نشان داده است که از هر ۳ فرد مبتلا به HIV، یک نفر به اختلال افسردگی اساسی مبتلا است. علائم افسردگی با بروز رفتارهای پرخطر، عدم تبعیت از درمان و کوتاه شدن مدت بقاء یا زنده ماندن فرد مبتلا همراه است. البته اندوه و سوگ، پاسخ‌های معمول و طبیعی به بسیاری از پیامدهای عفونت با HIV بوده و افسردگی بالینی محسوب نمی‌شود، اگرچه ممکن است نیاز به مراقبت و مداخله داشته باشد (یان و همکاران، ۲۰۰۵؛ نقل از سلگی، هاشمیان و سعیدی­پور، ۱۳۸۶).

۲-۲-۱۲-۲ اضطراب

علائم و نشانه‌های اضطراب در بیش از ۸۰ درصد بیماران مبتلا به HIV مثبت دیده می‌شود. واکنش‌های اضطرابی به دلایل متنوعی ممکن است ایجادشده و توسعه یابند. این دلایل از نگرانی‌های بیمار در مورد عفونت HIV، درمان و مراقبت از آن و مرگ خود به علت این بیماری تا دلایلی غیر مرتبط با HIV از جمله فشار روانی‌های روزمره‌ی زندگی، مشکلات خانوادگی و مسائلی نظیر این را شامل می‌شود. در مواردی، فرد در گذشته سابقه‌ی یک اختلال اضطرابی را داشته و در جریان ابتلا به عفونت با HIV، اختلال اضطرابی مجدداً خود را نشان می‌دهد. اختلال اضطرابی انواع مختلفی دارد و اختلال هراس، اختلال اضطراب منتشر، اختلال وسواسی جبری، اختلال استرس پس از سانحه با شیوع قابل‌توجهی در بیماران مبتلا به عفونت با HIV دیده می‌شود (بایر و پاهریا، ۲۰۰۸؛ نقل از سلگی و همکاران، ۱۳۸۶). نوع دیگری از اضطراب که به عنوان اضطراب وجودی در بیماران مبتلا به بیماری‌های خاص مطرح می‌شود اضطراب ناشی از مرگ خود توسط بیماری، نابودی زندگی و در نتیجه بی­معنا شدن زندگی است.

[۱] . Morbidity and Mortality Weekly Report

[۲] . Center for Disease Control (CDC)

[۳]. Luc Montagnier

[۴]. Robert Gallo

[۵]. Human Immunodeficiency Virus

[۶]. Retrovirus

[۷]. Lentivirus

[۸]. Human T-Lymphotropic Virus

[۹]. Kelly

[۱۰]. Kalichman

[۱۱]. World Health Organization

[۱۲]. Anthony

[۱۳]. Fauci

[۱۴]. Clifford

نظریه های کنشگر

دیدگاه های کنشگر[۱] دریاره ی یادگیری <a href="http://nea.ui.ac.ir/article_19120.html” title=”خودتنظیمی“>خودتنظیمی: نظریه پردازان کنشگر بیان می کنند که پاسخهای خودگردانی باید به محرک تقویت کننده ی بیرونی متصل شوند، چرا که پاسخ های خود گردانی در واقع حلقه هایی هستند که برای به دست آوردن تقویت به یکدیگر متصل می شوند، بنابراین اگر خود تقویتی به شکل زنگ تفریح به دانشجویان در کسب موفقیتشان در آزمون کمک کند، زنگ تفریح ادامه پیدا می کند و اگر سبب بهبود عملکرد در آزمون نشود، این خود تقویتی متوقف خواهد شد. تصمیم گیری برای خودگردانی به اندازه نسبی پاداشهای فردی فوری و تعویقی و فاصله زمانی بین آنها بستگی دارد. (زیمرمن ۲۰۰۱ به نقل از طلوع تکمیلی ترابی، ۱۳۸۳).

مدلهای کنشـگر، دانشجویان را برای گزینش اهـــداف رفتاری که موفقیت تحصلی را بهبود می بخشد، از قبیل افزایش توجه کلاسی، افزایش دقت، مشاهده نظام مند و ثبت کردن آن و ارزیابی پیشرفت خود و رعایت تناسب میان پاداش و میزان به دست آمدن هدف، تربیت می کند (ویپ، ۲۰۰۴).

کنشگران به اهمیت خود- نظارتی یا ثبت شخـــصی در خود گــردان شدن یادگیرنده تأکید می کنند. چون خودآگاهی بطور مستقیم قابل مشاهده نیست به همین دلیل محققین کنشگر آن را از طریق نتایج خود- واکنشی مورد مشاهده و بررسی قرار می دهند (زیمرمن ۲۰۰۱ به نقل از طلوع تکمیلی ترابی ۱۳۸۳).

این نظریه ها بر خود نظارتی، خود- آموزشی و خود- تقویتی تأکید می کنند (مک ماهان، ۲۰۰۱). کنشگران به مباحث رشدی خودگردانی توجه نسبتاً کمی دارند ولی در عوض به نقش عوامل بیرونی در یادگیری خودگردان تأکید می ورزند. روشهـــای آموزش کلیدی که آنها در آموزش خود بکار می برند عبارتند از الگودهی، آموزش کلامی و تقویت.

به نظر کنشگران عامل کلیدی سوق دادن به خودگردانی یادگیری، حضور مؤثر الگوها و وابستگی های بیرونی برای پاسخ های خودگردانی است (نیکدل،۱۳۸۵).

 

 

۲-۲-۴-ب- پدیدار شناسان و خودتنظیمی

پدیدارشناسان[۲] به طور تاریخی بر اهمیت خود- ادراکی در عملکرد روانشناختی بشر تأکید کرده اند. پدیدارشناسان ،خود تنظیمی را در ابعادی از قبیل خود- ارزشی[۳]، برنامه ریزی و هدف گزینی تعریف می کنند (مک ماهان؛ ۲۰۰۱). در رابطه با انگیزه خودگردانی آنها فرض می کنند که نقطه اوج انگیزه خود گردانی در طول یادگیری، افزایش دادن یا شکوفا کردن <a href="http://jep.atu.ac.ir/article_8479_59770d184185ebcd10e95c4765fa7e98.pdf” title=”خودپنداره“>خودپنداره فرد است.

پدیدار شناسان بر اهمیت درک خود ارزشمندی و هویت خود به عنوان فرآیندهای کلیدی در عملکرد روانشناختی تأکید کرده اند. مک کامبز(۱۹۹۰) این دو را به عنوان ساختارهای سیستم خود که هر کدام یک شبکه گسترده تر از فرآیندهای خاص، مانند ارزیابی، طرح ریزی، تنظیم هدف، نظارت، پردازش، رمزگردانی، بازیابی و راهبردها را تحت تأثیر قرار می دهند، طبقه بندی می کند (زیمرمن ۲۰۰۱، به نقل از طلوع تکمیلی ترابی، ۱۳۸۳).

 

۲-۲-۴-ج- دیدگاه های پردازش اطلاعات درباره ی یادگیری خودتنظیم

جزء اصلی خودگردانی در این دیدگاه حلقه بازخورد بازگشتی[۴] بود که میلر گالانتر و پربیرام (۱۹۶۰، به نقل از زیمرمن) به صورت یک توالی (TOTE)(آزمون، عمل آزمون، خروج) آن را توصیف کردند. بر طبق این فرمول، اطلاعات وارد شده اول با یک معیار از قبل تعریف شده، آزموده می شوند. اگر نتیجه رضایت بخش نباشد، داده ها بررسی می شوند و سپس دوباره آزمون انجام می گیرد. این واحد (TOTE) می تواند به عنوان خودگردانی توصیف شود (زیمرمن ۲۰۰۱، به نقل از طلوع تکمیلی ترابی، ۱۳۸۳).

مدلهای شناختی خودتنظیمی یادگیری که در نظریه های پردازش اطلاعات ریشه دارند، بر کاربرد راهبردهای <a href="https://www.sid.ir/fa/journal/ViewPaper.aspx?id=308654″ title=”فراشناختی“>فراشناختی مانند خود نظارتی و خود ارزیابی برای انجام دادن تکالیف تحصیلی پیچیده تأکید دارند. برای مثال در مدل چهار مرحله ای از خود گردانی یادگیری، وین و هدوین[۵]، (۱۹۸۹) نظارت را برای الف) تعریف تکلیف، ب) هدف گزینی،  ج) برنامه ریزی، د) تدوین و وضع راهبردها برای رسیدن به این اهداف به کار بردند. (ویپ، ۲۰۰۴).

نظریه پردازان پردازش اطلاعات عموماً برای انگیزش در یادگیری خود گردان اهمیت کمی قائل شده اند و در عوض بر روشها و استدلال یادگیرندگان تأکید زیادی کرده اند. همچنین در این نظریه از سه نوع حافظه در طول خود گردانی استفاده می شود: حافظه حسی، <a href="https://motamem.org/%D8%AD%D8%A7%D9%81%D8%B8%D9%87-%DA%A9%D9%88%D8%AA%D8%A7%D9%87-%D9%85%D8%AF%D8%AA-%D8%A8%D9%84%D9%86%D8%AF-%D9%85%D8%AF%D8%AA-%D9%81%D8%B9%D8%A7%D9%84/” title=”حافظه کوتاه مدت“>حافظه کوتاه مدت و حافظه دراز مدت (زیمرمن، ۲۰۰۱، به نقل از طلوع تکمیلی ترابی، ۱۳۸۳).

[۱]- Operant

[۲]- Phenomenological

[۳]- self-worth

[۴]- recursive Feedback Loop

[۵]- Winn & Hadwin

 
 
طبق تعریف انجمن خبرگان مدیریت زنجیره تأمین آمریکا (CSCMP) مدیریت زنجیره تأمین دربرگیرنده برنامه ریزی و مدیریت تمامی فعالیت های درگیر در منبع یابی و تدارکات،تولید و همه ی فعالیت های مدیریت لجستیک است.به طور کلی،مدیریت زنجیره تأمین هماهنگی و همکاری با شرکای کانال،شامل تأمین کنندگان،واسطه ها،شرکت های ارائه دهنده خدمات لجستیک و مشتریان را نیز در برمی گیرد.با توجه به مباحث ارائه شده می توان عنوان کرد که مدیریت زنجیره تأمین شامل سه بخش اصلی تدارکات،تولید و توزیع است :
تدارکات : الف ) حمل و نقل مواد اولیه به کارخانه : مدیریت حرکت کالاها (نظیر قطعات،مواد اولیه خام،ملزومات و تجهیزات ) از نقاط مبدأ ( تأمین کنندگان ) به تولید کننده از طریق کامیون، راه های هوایی،خطوط راه آهن،راه های آبی،خطوط لوله حمل مواد یا ترکیبی از این موارد.ب ) انبارداری مواد اولیه : انبارداری مواد اولیه به عنوان بخشی از فعالیت مدیریت مواد،شامل فعالیت های دریافت، ذخیره، چیدمان و مرتب نمودن کالاها در انبار است.ج ) کنترل موجودی مواد اولیه : این بخش به طور معمول دربرگیرنده ی فعالیت های بازرسی،کمیت،تطابق و کیفیت مواد اولیه دریافت شده،ثبت داده ها نحوه چیدمان و مقادیر در دسترس است.
تولید : الف ) پشتیبانی تولید : عبارت است از انتقال مواد اولیه به نقاط مختلف در فرایند تولید. این انتقال می تواند به دو نوع گروه بندی گردد،بدین صورت که برخی از اقلام دریافت شده و به طور مستقیم به فرایند تولید منتقل می گردد.سایر اقلام نیز پس از دریافت در انبار ذخیره شده و آن ها وارد فرایند تولید می شود.ب ) بسته بندی : ظرف،محفظه و سیستمی هماهنگ که نه تنها سلامتی کالای مورد نظر را در طی فرایند تولید تا مصرف را تضمین می نماید بلکه سعی در ایجاد ارتباطی قوی،سریع و کم هزینه بین تولید کننده و مصرف کننده دارد و از این طریق برای زنجیره تأمین در فرایند حمل و نقل،توزیع و انبارداری و فروش ارزش افزوده بیشتری ایجاد می کند.
توزیع : الف ) انبارداری کالاهای ساخته شده : کالاهای بسته بندی شده با امکانات تولیدی شرکت در انبار ذخیره و چیدمان می شوند تا پس از آن از طریق شبکه توزیع در اختیار مشتری قرار گیرند.البته این مورد در خصوص کالاهایی صورت می پذیرد که پس از تولید به طور مستقیم وارد شبکه توزیع نمی گردند.ب ) کنترل موجودی کالاهای ساخته شده : این عمل یکی از مهمترین سیاست هایی است که همه ی شرکت ها از آن تبعیت می کنند تا تضمین گردد که موجودی کالاهای آن ها در سطوحی قرار دارند که می توانند هم استانداردهای از پیش تعیین شده خدمات را رعایت کنند و هم بودجه کافی را برای سرمایه در گردش آزاد سازند.ج ) حمل و نقل از کارخانه به مراکز توزیع و فروش : شامل جریان کالاهای ساخته شده از کارخانه به شبکه توزیع جهت تحویل به مشتری نهایی است.اثربخشی این عامل به شیوه حمل ونقل،حمل کننده ( حمل کنندگان ) مورد استفاده،مسیر،میزان انطباق با مقررات محلی،دولتی و بین المللی بستگی دارد (حسینی و همکار،1391: 45ـ44).
مدیریت زنجیره تأمین(scm)دارای سه فرایند عمده و اصلی است که عبارت اند از : 1) مدیریت اطلاعات امروزه نقش،اهمیت و جایگاه اطلاعات برای همگان بدیهی است.گردش مناسب و انتقال صحیح اطلاعات باعث می شود تا فرآیندها مؤثرتر و کارآتر گشته و مدیریت آن ها آسان تر گردد.در بحث زنجیره تأمین اهمیت موضوع هماهنگی در فعالیت ها بسیار حائز اهمیت است،این نکته در بحث مدیریت اطلاعات در زنجیره،مدیریت سیستم های اطلاعاتی و انتقال اطلاعات نیز صحت دارد.مدیریت اطلاعات هماهنگ و مناسب میان شرکا باعث خواهد شد تا تأثیر فزاینده ای در سرعت،دقت و جنبه های دیگر وجود داشته باشد.مدیریت صحیح اطلاعات موجب هماهنگی بیشتر در زنجیره خواهد شد به طور کلی در زنجیره تأمین مدیریت اطلاعات در بخش های مختلفی تأثیر گذار خواهد بود که برخی از آن ها عبارت اند از :مدیریت لجستیک (انتقال،جابه جایی،پردازش و دسترسی به اطلاعات لجستیکی برای یکپارچه سازی فرایند های حمل ونقل،سفارش دهی و ساخت،تغییرات سفارش، زمانبندی تولید،برنامه های لجستیک و عملیات انبارداری؛تبادل و پردازش داده ها میان شرکا (مانند تبادل و پردازش اطلاعات فنی،سفارشات و …). و جمع آوری و پردازش اطلاعات برای تحلیل فرایند منبع یابی و ارزیابی،انعطاف و توسعه تأمین کنندگان،جمع آوری و پردازش اطلاعات عرضه و تقاضا و ….. برای پیش بینی روند بازار و شرایط آینده عرضه و تقاضا با ایجاد و بهبود روابط بین شرکا.
2) مدیریت لجستیک این بخش که کلیه فعالیت های فیزیکی از مرحله ی تهیه ماده خام تا محصول نهایی شامل فعالیت های حمل و نقل،انبارداری، زمانبندی تولید و …… را شامل می شود،بخش نسبتاً بزرگی از فعالیت های زنجیره تأمین را به خود اختصاص می دهد.در واقع محدوده لجستیک تنها جریان مواد و کالا نبوده بلکه محور فعالیت های زنجیره تأمین است که روابط و اطلاعات،ابزارهای پشتیبان آن برای بهبود در فعالیت ها هستند .
3) مدیریت روابط مدیریت روابط تأثیر شگرفی بر همه ی زمینه های زنجیره تأمین و همچنین سطح عملکرد آن دارد.در بسیاری از موارد سیستم های اطلاعات و تکنولوژی مورد نیاز برای فعالیت های مدیریت زنجیره تأمین به سهولت در دسترس بوده و می توانند در یک دوره ی زمانی نسبتاً کوتاه تکمیل و به کار گمارده می شوند.اما بسیاری از شکست های آغازین در زنجیره تأمین،معلول انتقال ضعیف،انتظارات و توقعات و ن
تیجه رفتارهایی است که بین طرفین درگیر در زنجیره به وقوع می پیوندد.علاوه بر این مهمترین فاکتور برای مدیریت موفق زنجیره تأمین،ارتباط مطمئن میان شرکا در زنجیره است،به گونه ای که شرکا اعتماد متقابل به قابلیت ها و عملیات یکدیگر داشته باشند.کوتاه سخن اینکه در توسعه هر زنجیره تأمین یکپارچه،توسعه اطمینان و اعتماد در میان شرکا و طرح قابلیت اطمینان برای آنها از عناصر بحرانی و مهم برای نیل به موفقیت است (جعفر نژاد و همکار،1385: 62).

2-6- طرح کلی یک زنجیره تأمین
محققان و نویسندگان مختلف ، نگرش ها و تعاریف متفاوتی را از زنجیره تأمین ارائه کرده اند.برخی زنجیره تأمین را در روابط میان خریدار و فروشنده محدود کرده اند،که چنین نگرشی تنها بر عملیات خرید رده اول در یک سازمان تمرکز دارد.گروه دیگر به زنجیره تأمین دید وسیع تری داده و آن را شامل تمام سرچشمه های تأمین (پایگاه های تأمین ) برای سازمان می دانند . با این تعریف،زنجیره تأمین شامل تمام تأمین کنندگان رده اول،دوم،سوم و …….. خواهد بود.چنین نگرشی به زنجیره تأمین تنها به تحلیل شبکه تأمین خواهد پرداخت. دید سوم ، نگرش زنجیره ارزش پورتر است که در آن زنجیره تأمین شامل تمام فعالیت های مورد نیاز برای ارائه یک محصول یا خدمت به مشتری نهایی است . با نگرش یاد شده به زنجیره تأمین،توابع ساخت و توزیع به عنوان بخشی از جریان کالا و خدمات به زنجیره اضافه می شود در واقع با این دید،زنجیره تأمین شامل سه حوزه تدارک،تولید و توزیع است(منصوری،1392: 17).
2-7- انقلاب زنجیره تأمین
در سراسر دنیا از آمریکا گرفته،از اروپا تا آفریقا،مقتضیات یک اقتصاد جهانی که هر روز رقابتی تر می شود همه را واداشته تا درباره ی زنجیره تأمین و مدیریت هر چه بهتر آن صحبت کنند.مفهوم کلی زنجیره تأمین از مواد اولیه گرفته تا محصول تمام شده به مشتری،که موتور محرک آن تقاضای مشتری برای دریافت خدمات کارآمدتر و مناسب تر و نیاز به کاهش هزینه های نگهداری کالاهای موجود در انبار بوده است،در حال متحول ساختن شیوه های انجام کار از سوی تولیدکنندگان عمده فروشان،شرکت های حمل و نقل و شرکت های تدارکاتی است. مدیریت زنجیره تأمین نوین،نه تنها به بررسی راه های ترویج کاهش هزینه در سراسر کانال عرضه کالا و خدمات می پردازد بلکه باید بین تقاضای روزافزون مشتریان برای ارائه خدمات به موقع و کارآمد موازنه ایجاد کرده و از تحولات سریعی که در عرصه فناوری صورت می گیرد نیز غافل نباشد.روی هم رفته مدیریت کارآمد زنجیره تأمین به یک شرکت امکان می دهد تا تولید و انتقال محصولات در کل کانال تولید و توزیع را از تأمین مواد اولیه و قطعات گرفته تا قرار دادن محصول تمام شده در دستان مشتری هماهنگ سازد(منصوری،1392: 20).
2-8- دلایل و ضرورت های زنجیره تأمین

طی چند سال اخیر ظهور فناوری نوین و ایجاد تحولات عظیم در بازارهای جهانی، مدیریت زنجیره تأمین را بیش از پیش ضروری ساخته است به نحوی که سازمان های مختلف جهت ایجاد و حفظ موقعیت و جایگاه رقابتی خود ناگزیر به استفاده از مدیریت زنجیره تأمین می باشند.انقلاب اطلاعات و ظهور شکل های جدید ارتباطات متقابل سازمانی و افزایش توقعات مشتریان در زمینه هزینه محصولات و خدمات،کیفیت،تحویل،تکنولوژی و زمان سیکل تعهد شده با توجه به رقابت فزاینده در بازارهای جهانی و امثالهم،از جمله عواملی است که باعث ترک سیستم های سنتی خرید و تدارکات وحرکت به سمت سیستم زنجیره تأمین توسط سازمان ها در سطح دنیا شده است زنجیره تأمین به دلایل زیر در مسیر رشد روز افزون قرار گرفته است: ـ افزایش سرعت تغییر تکنولوژی : به واسطه رشد فزاینده تغییرات در تکنولوژی،کارخانجات به منظور حفظ متخصصان فنی در زمینه فعالیت هایی که آن ها تدارک می بینند در حال تقویت شرکایشان در زنجیره تأمین هستند .
ـ جهانی شدن تجارت : در یک اقتصاد جهانی،نواحی مختلف جهان مراحل یک زنجیره خواهند بود این امر می تواند نتیجه ترکیب نامحدودی از منابع تأمین (همکاری بی پایان منابع )شامل مجاورت با منابع طبیعی،پشتیبانی زیر بنایی،مشخصات نیروی کار و فضای سیاسی باشد. ـ تمایل به منبع یابی بیرونی : در دهه های گذشته کارخانجات به کارهای مختلفی دست زدند،در حال حاضر آن ها به طور فزاینده ای توجه خود را به اموری معطوف ساخته اند که بتوانند در یک یا چند زمینه با سایر رقبای جهانی رقابت کنند.برای نیل به این هدف ضروری است این کارخانجات به منظور تهیه بخشی از محصولاتشان که نیاز مشتری نهایی را برآورده می سازد به منبع یابی بیرونی یا برون سپاری فعالیت ها و تقویت کارخانجات دیگر بپردازند(غضنفری و همکار،1389: 21ـ20).
2-9- اصول و مقدمات زنجیره تأمین

تعدّد ابعاد و مراتب هستی که انسان با آنها در ارتباط است یعنی رابطۀ انسان با خدا، رابطۀ انسان با عالَم غیب، رابطۀ انسان با معاد، رابطۀ انسان با محیط طبیعی، رابطۀ انسان با محیط اجتماعی، رابطۀانسان با خود، رابطۀانسان با ابزار و فناوری، پیوند انسان و توسعه‌یافتگی و پیشرفت، جایگاه فطرت در شناخت انسان به مثابه موضوع توسعه، ویژگی‌های جهان هستی (الویری، 1391).
پرواضح است که این پیشرفت، پیشرفتی خواهد بود که نه‌تنها انسان به رشد و تکامل می رسد بلکه همه‌ی لایه‌های هستی و جهان به سمت رشد خواهند رفت؛ پیشرفتی نخواهد بود که نتایج ناخواستۀ جهان کنونی همچون آلودگی محیط‌ زیست، برهم زدن نظم طبیعت، تولید سلاح‌های کشتارجمعی و کشتار انسان‌ها، بحران هویت، بحران عدم آرامش و انواع بیماری‌های روانی وغیره را در پی داشته باشد.
جدید ترین اقدام در جهت تدوین سندی رسمی در راستای الگوی اسلامی ـ ایرانیپیشرفت، لایحۀ الگوی اسلامی ـ ایرانی پیشرفت می باشد.
بر اساس ماده یک قانون برنامه پنجم توسعه دولت موظف بوده است که با همکاری سایر قوا الگوی توسعۀ اسلامی ایرانی را تا پایان سال سوم برنامه، تدوین و جهت تصویب به مجلس شورای اسلامی ارائه دهد. این الگو پس از تصویب در مجلس شورای اسلامی مبنای تهیه برنامه ششم و برنامه‌های بعدی قرار می گیرد.
در این راستا دولت اقدام به تشکیل دبیرخانه‌ای در معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبری نمود و دبیرخانه مزبور پش از مطالعات و هم‌اندیشی‌ها و دریافت نظرات مراکز فکری، اعم از حوزوی و دانشگاهی و قوای مختلف اقدام به تدوین پیش‌نویس لایحه الگوی اسلامی ایرانی پیشرفت نمود. این لایحه برای تصویب به مجلس شورای اسلامی فرستاده شده است. با توجه به تأکیدات رهبر معظم انقلاب مبنی بر گفتمان‌سازی و تفکر همه‌جانبه و عمیق همراه با بازاندیشی‌های مستمر، لازم است مراکز فکری و علمی و حوزوی با بهره گیری از ظرفیت نخبگان، اسناد الگو را مورد بررسی قرار داده و به صورت مداوم بر غنای آن بیفزایند. لایحۀ مذکور یکی از اسناد الگوی اسلامی ـ ایرانیپیشرفت می باشد، پس بایدمنطبق با چارچوب و اهداف الگو باشد، چرا که این لایحه می‌بایست عهده‌دار جهت‌دهی و راهبری پیشرفت، در عرصه‌های مختلف براساس مبانی نظری و عملی اسلامی باشد. عرصه های فکر و تولید علم و فناوری دو عرصه ابتدایی و مهم‌ترین عرصه های این الگو به‌شمار می آیند و به نظر نویسنده تقدّم این دو بر عرصه های زندگی و معنویت نشان‌دهنده زیرساخت بودن علم فناوری در همه ی ابعاد الگو می باشد. پس تحلیل لایحۀ مذکور از جهت توجه به مبانی و اقتضائات پیشرفت، در عرصۀ علم و فناوری با هدف تحلیل و بررسی کاستی‌های احتمالی و ارائه پیشنهادات کاربردی در جهت رفع این کاستی‌ها در اسناد بعدی الگو، بیش از پیش ضروری و الزامی می‌گردد.
1ـ4ـ اهداف تحقیق
1ـ4ـ1ـ هدف اصلی تحقیق
هدف اصلی تحقیق، تحلیل محتوای لایحۀ الگوی اسلامی-ایرانی پیشرفت، به عنوان یکی از جدیدترین اسناد الگو با توجه به اقتضائات اسلامی پیشرفت، در حوزۀ علم و فناوری می‌باشد.
1ـ4ـ2ـ اهداف فرعی تحقیق
شناسایی اقتضائات اسلامی پیشرفت در حوزۀ علم و فناوری
آسیب‌شناسی لایحۀ الگوی اسلامی ـ ایرانیپیشرفت از جهت توجّه به اقتضائات اسلامی پیشرفت، در حوزۀ علم و فناوری
دستیابی به راهبردهای مناسب در جهت رفع آسیب‌های موجود در اسناد بعدی الگو
1ـ5ـ سؤالات تحقیق
1-5-1 سؤال اصلی
1. آیا به اقتضائات اسلامی پیشرفت در حوزه علم و فناوری، در لایحۀ الگوی اسلامی ـ ایرانیپیشرفت، توجّه شده است؟
1-5-2 سؤالات فرعی
اقتضائات اسلامی پیشرفت در حوزۀ علم و فناوری چیست؟
محتوای لایحۀ الگوی اسلامی ـ ایرانیپیشرفت تا چه میزان به اقتضائات اسلامی پیشرفت در حوزۀ علم و فناوری توجّه کرده است؟
کدام‌یک از اقتضائات اسلامی پیشرفت در حوزۀ علم و فناوری، مبنای تدوین این لایحه نبوده است؟
1-6- روش‌شناسی پژوهش
1-6-1 نوع پژوهش
پژوهش حاضر از لحاظ هدف، کاربردی از نظر ماهیت، توصیفی-تحلیلی است. روش اصلی این پژوهش، تحلیل محتوا می‌باشد.
1-6-2 جامعۀ آماری
جامعۀ آماری این پژوهش، اساتید و صاحب‌نظران رشته‌های مرتبط با فلسفۀ علم و فناوری، سیاست‌گذاری علم و فناوری، فلسفۀ اسلامی و همچنین دین‌پژوهی می‌باشند که آشنایی کافی با الگوی اسلامی ـ ایرانی پیشرفت و مبانی آن داشته باشند.
1-6-3 نمونۀ پژوهش و روش نمونه‌گیری
نمونۀ این پژوهش، 30 نفر از صاحب‌نظران و متخصصان در حوزه‌های فلسفۀ علم و فناوری، سیاست‌گذاری علم و فناوری، فلسفۀ اسلامی و دین‌پژوهی می‌باشد. منظور از متخصص در این قسمت، اشخاصی هستند که دارای مدرک دکتری بوده و یا دانشجوی دکتری باشند؛ تذکر این نکته ضروری است که 13.3% افراد دانشجوی دکتری و 76.7% دارای مدرک دکتری هستند. روش نمونه‌گیری، نمونه‌گیری هدفمند-دردسترس می‌باشد.

 
 
1-6-4 روش گرد‌آوری اطلاعات و داده‌ها