آسیب­شناسی فیزیولوژیک صرع ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 18
نقش GABA …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 19
گابا: انتقال­دهنده عصبی ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. 19
نقش گابا در صرع …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 21
جنبه­های عصب روانشناختی در صرع ……………………………………………………………………………………………………………………………………… 21
متغیرهایی که همبستگی­های شناختی و رفتاری با صرع را ایجاد می کنند ………………………………………………………………………….. 22
1-کانون تشنج …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 22
2- نوع تشنج و عملکردهای شناختی ……………………………………………………………………………………………………………………… 23
3- داروهای ضد تشنج …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 23
4- متغیر های اجتماعی- روانی ………………………………………………………………………………………………………………………………. 24
5- بسامد تشنجها و عملکرد شناختی …………………………………………………………………………………………………………………….. 26
6- سن اولین حمله و مدت زمان اختلال ……………………………………………………………………………………………………………….. 26
حافظه و صرع …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 27
توجه و صرع …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 29
کنشهای اجرایی و صرع …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 30
صرع و هوش عمومی ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 31
لزوم ارتقا عملکردهای شناختی در بیماران با صرع مقاوم به دارو ………………………………………………………………………………………….. 33
تاریخچه تحریک الکتریکی مغز از روی جمجمه …………………………………………………………………………………………………………………….. 33
محدودیتهای ایمنی در استفاده از tDCS برای مداخلات انسانی ………………………………………………………………………………………….. 35
محدودیتهای تکنیکی ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 35
عوارض جانبی ناشی از تحریک با tDCS ……………………………………………………………………………………………………………… 36
محدودیتهای اخلاقی ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 37
مطالعات بالینی و کاربردی در زمینه tDCS ………………………………………………………………………………………………………………………….. 38
سازوکار تاثیر tDCS ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 39
عوامل موثر در ایجاد تغییر در نوروپلاستیسیته بوسیله tDCS …………………………………………………………………………………………….. 42
اثر سن ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 42
اثر توجه ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 42
اثر جنسیت ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 43
تاثیرات داروئی ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 43
تاثیر ژنتیک …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 44
چه موقع از روز ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 44
پارامترهای تحریک با tDCS ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 45
موقعیت الکترود ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 45
قانون بازگرداننده جریان ، موقعیت و اندازه الکترود ……………………………………………………………………………………………… 46
جریان موثر در تحریک با tDCS …………………………………………………………………………………………………………………………… 47
زمان تحریک با tDCS …………………………………………………………………………………………………………………………………………… 48
تحریک HD-tDCS ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 48
اثربخشی tDCS در بیماران صرعی ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. 51
اثر بخشی tDCS در بهبود عملکردهای شناختی ………………………………………………………………………………………………………………….. 52
تاثیر tDCS بر توجه و مولفه­های آن ………………………………………………………………………………………………………………………………….. 53
تاثیرtDCS بر حافظه کاری ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 55
کنشهای اجرایی و tDCS ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 56
جمع بندی ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 57
فصل سوم: روش پژوهش
طرح پژوهش ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 59
شرکت کنندکان …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 60
ابزارهای پژوهش …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 60
فرم گزارش تشنجها ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 61
اسپایکهای اینترایکتال EEG ………………………………………………………………………………………………………………………………… 61
آزمون n-back ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 62
آزمون عملکرد پیوسته(CPT) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 62
آزمون عملکرد پیوسته ادغام شده دیداری و شنیداری(IVA+) …………………………………………………………………………………………….. 62
اعتبار و روایی آزمون ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 64
ساختار آزمون …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 64
تکلیف آزمون ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 65
خرده مقیاس های آزمون IVA+PLUS ………………………………………………………………………………………………………………….. 66
مقیاس کنترل پاسخ ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 66
مقیاس توجه

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 66
آزمون دسته­بندی کارتهای ویسکانسین ………………………………………………………………………………………………………………………………….. 67
پرسشنامه افسردگی بک ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 68
پایش تصویری بلند مدت نوار مغزی (LTM) ………………………………………………………………………………………………………… 68
تحریک الکتریکی جریان مستقیم مغز از روی جمجمه بصورت کانونی (HD-tDCS) ………………………………………… 68
فرایند اجرا پژوهش …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 69
دستورکار انجام مطالعه ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 70
روش تجزیه و تحلیل داده های پژوهش ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 71
فصل چهارم: یافته­های پژوهش
اطلاعات جمعیت شناختی پژوهش ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. 72
آزمون فرضیه­های پژوهش ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 72
فرضیه اول ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 72
تعداد پاسخهای درست در آزمون n-Back ………………………………………………………………………………………… 73
سرعت واکنش در آزمون n-Back ……………………………………………………………………………………………………… 75
فرضیه دوم ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 76
توجه انتخابی شنیداری ………………………………………………………………………………………………………………………. 78
توجه انتخابی دیداری …………………………………………………………………………………………………………………………. 81
توجه متمرکز شنیداری ……………………………………………………………………………………………………………………… 83
توجه متمرکز دیداری …………………………………………………………………………………………………………………………. 85
توجه تقسیم شده شنیداری ………………………………………………………………………………………………………………. 87
توجه تقسیم شده دیداری …………………………………………………………………………………………………………………. 89
توجه جایگزین شنیداری ………………………………………………………………………………………………………………….. 91
توجه جایگزین دیداری …………………………………………………………………………………………………………………….. 93
توجه پایدار شنیداری ……………………………………………………………………………………………………………………….. 95
توجه پایدار دیداری ………………………………………………………………………………………………………………………….. 97
فرضیه سوم ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 99
خطای درجاماندگی …………………………………………………………………………………………………………………………. 99
فرضیه چهارم …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 101
کنترل پاسخ شنیداری ……………………………………………………………………………………………………………………. 101
کنترل پاسخ دیداری ………………………………………………………………………………………………………………………. 103
فرضیه پنجم ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 105
فصل پنجم: بحث و نتیجه­گیری
نتایج مربوط به فرضیه اول ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 109
نتایج مربوط به فرضیه دوم …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 110
نتایج مربوط به فرضیه سوم ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. 111
نتایج مربوط به فرضیه چهارم ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 112
نتایج مربوط به فرضیه پنجم ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 113
جمع بندی یافته های پژوهش ………………………………………………………………………………………………………………………………………. 114
محدودیتهای پژوهش ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 115
پیشنهادهای پژوهش ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 115
فهرست منابع …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 119
پیوست­ها
پیوست الف) فرم رضایت­نامه آگاهانه شرکت آزمودنی در پژوهش ………………………………………………………………………………. 129
پیوست ب) نمره استاندارد آزمون IVA+ ……………………………………………………………………………………………………………………… 133
چکیده انگلیسی …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 134
چکیده:
هدف: صرع­ کانونی قشری­لوب­گیجگاهی چپ مقاوم­به­دارو زمینه­ساز اختلالات عصب­روانشناختی مانند نقص در کنشهای­اجرایی، توجه و حافظه­کاری است. هدف این پژوهش ارائه روشی برای مهار تشنج­های ناشی از این نوع صرع­ و افزایش عملکردهای شناختی مانند توجه، حافظه­کاری و انعطاف­پذیری شناختی است. روش: تعداد 10 نفر که تعیین کانون صرع با روش LTM برای آنها انجام شده بود و معیار ورود به طرح را داشتند در یک گروه آزمایشی با اندازه گیری­های مکرر پیش و پس از مداخله و پیگیری بعد از یک ماه قرار گرفتند. تحریک با روش HD-tDCS برای 10 جلسه، 20 دقیقه، mA2 در کانون صرع­زا C3: کاتد و F3,P3,T3,Cz: آند بفاصله یک واحد در سیستم 20-10 انجام شد و ثبت EEG[1] یک ساعته، آزمون­های n-Back، IVA+ و کارتهای ویسکانسین برای ارزیابی تغییرات در هر مرحله از بیماران صورت گرفت. یافته­ها: پس از مداخله، ارزیابی میانگین­ داده­های سه مرحله، کاهش معنادار در تعداد فعالیت­های صرع­گون و اسپایک­ها در EEG را نشان داد. افزایش معنادار در تعداد پاسخهای درست و زمان­واکنش در آزمون n-Back مشاهده شد. همچنین افزایش معنادار عملکرد در مقیاس­های دیداری و شنیداری عوامل توجه در آزمون IVA+ مانند توجه ­انتخابی، متمرکز، تقسیم شده، پایدار و جایگزین نیز دیده شد. میانگین افزایش عملکرد بیماران در تمام مقیاس­های سنجش دیداری مجموعه­توجه از مقیاس­های شنیداری بیشتر بود. ارزیابی میانگین­ها برای مقیاس کنترل­پاسخ دیداری و شنیداری افزایش معنادار داشت. در مقیاس خطای درجاماندگی از نتایج آزمون کارتهای ویسکانسین مقایسه میانگین­ها کاهش معنادار را تائید کرد. نتیجه­گیری: در بیمارن با صرع کانونی قشری­لوب­گیجگاهی­چپ مقاوم به­دارو تحریک کاتدی HD-tDCS در کانون­صرع­زا می­تواند موجب کاهش فعالیت­های صرع­گون و اسپایک­های صرعی در EEG و افزایش عملکرد حافظه­کاری، مجموعه توجه و انعطاف­پذیری شناختی شود، همچنین ماندگاری اثر تا یک ماه بعد از مداخله نیز قابل ملاحظه است.
کلید­واژه­ها: HD-tDCS ، صرع کانونی قشری گیجگاهی، حافظه­کاری، مجموعه توجه، انعطاف­پذیری شناختی
فصل اول: مقدمه پژوهش
بیان مسئله :
صرع زمینه ساز اختلالات عصب­روانشناختی با محوریت یادزدودگی، نقص در کنش­های اجرایی و حافظه است. بعبارتی صرع را می توان زمینه ساز اختلال در شبکه شناختی مغز در نظر گرفت. بسیاری از سازوکارهای عصبی مربوط به یادگیری، فاکتورهای کلیدی در ایجاد و پدیدآیی تشنج نیز هستند، چراکه نواحی با انعطافپذیری[2] بالای تخصیص یافته برای حافظه و یادگیری، مستعد تشنج نیز می­باشند. صرعهای منتشر نسبت به صرعهای منطقه­ای و کانونی بعلت گستره بیشتر تشنج مجموعه گسترده­تری از مشکلات را پدید می آورند. در این موارد غالبا فرد هوشبهر(IQ) بسیار پایینی از خود نشان می دهد. نوروسایکولوژی بصورت سنتی متمرکز بر نشانه های اختلالات شناختی ناشی از صرع است، اما سازوکارهای انعطافپذیری عصبی پیامد این اختلالها در چرایی تاثیرات شناختی صرع متنوع و پراهمیت هستند. (تراسی[3] و همکاران، 2010) یکی از متداولترین انواع صرع، صرع لوب گیجگاهی (TLE)است. بیش از 30% بیماران که تشنجهای ناشی از این نوع صرع را دارا هستند، مقاوم به انواع داروهای ضد صرعی هستند. تغییرات کلی در هیپوکامپ و نواحی ماده سفید هیپوکامپال مسبب اصلی متاثر شدن شبکه ارتباطی لوب گیجگاهی، ناکارآمدی هیپوکامپ، تشنج و کارکردهای حافظه هستند. مطالعات حیوانی و انسانی نشان داده­اند که ناهنجاری در ورودی­ها و خروجی­های این شبکه با شدت اختلالات شناختی رابطه دارند. ( دمارس[4] و کارنی[5]، 2014)
تبعات ویژه ی فعالیت صرعی در مغز شامل مواردی مانند:
1)تغییرات سلولی (برای مثال در بیان پروتئین های سلول)
2) صدمه به نورونهای پیرامیدال قشری که با ایجاد کانالهای یونی بیشتر، تمایل به تحریک پذیری از ورودی­ها را تسهیل می کنند.
3) شاخه شاخه شدن یا ایجاد جوانه های اکسونی در سلولهای پیرامیدال که موجب افزایش ارتباطات تحریکی می شود.
4) بیش عصب گیری
5) اختلال ناشی از هرس کردن ارتباطهای نورس و تازه
6)تغییر در سلولهای گلیال. (سومارا-مولینا[6] و دیگران، 2007)
و 7) در سازماندهی آکسونها و دندریتها.( ژاکوبس[7] و دیگران، 2000)
انعطاف پذیری عصبی و بازسازماندهی شناختی تشخیصهای عصب روانشناختی را پیچیده کرده و پیش فرضهای معمول ما در مورد رابطه مغز/رفتار را به چالش می کشد. در هر صورت، این فرایند در مورد تاکید قراردادن رشد شبکه های عصبی شناختی و تغییراتی که در روابط استاندارد مغز/ رفتار رخ می دهد، می­تواند آگاهی بخش باشد. (تراسی و همکاران، 2010)
اختلالات شناختی کیفیت زندگی فرد پایین آورده و موجب ناسازگاریهای اجتماعی فرد-جامعه نیز می شود. عملکردهای شناختی به پردازش ادراکی، آنالیز ، ذخیره سازی و ارسال اطلاعات که همه آنها لازمه فرایند یادگیری، شکل دهی و تشخیص برنامه های پیچیده زندگی هستند اشاره دارد. پدیدآیی و شدت اختلالات شناختی در صرع می تواند تحت تاثیر سبب­شناسی موقعیت، مکان و ماهیت آسیب مغزی، سن بیمار، نوع و بسامد تکرار تشنجها، وراثت و مولفه های اجتماعی روانی در محیط بیمار، نتیجه مداخلات جراحی ( در صورت وجود) و عوارض ناشی از داروهای ضد صرع باشد. این مولفه ها البته به صورت مجزا نیز می توانند عمل کنند.
تاثیر گذارترین مولفه بر عملکرد شناختی از نظر سبب شناسی بیولوژیک، تشنج می­تواند باشد. بیماریهایی که موجب انحطاط مغز می شوند مانند آلزایمر که 5-7% بیماران با تشنجهای صرعی را تشکیل می دهند. بیماران با صرع غایب مشکلاتی در حل تکالیف شناختی در زمان فعالیت اسپایک-ویو در EEG داشته­اند. در صرعهای جزئی و تونیک کلونیک نیز اختلال در عملکرد شناختی به ویژه در حافظه مورد مطالعه قرار گرفته است.
با توجه به اساس بیولوژیک اختلالات شناختی، نقش تغییرات ساختاری بافتهای مغز نیز باید مورد توجه قرار گیرد که هم در سطح بافت خاکستری و هم ماده سفید رخ می دهد. نقش پردازشهای خودکار و تغییرات در قابلیت انتقال مواد متابولیک از جریان خونی-مغزی نیز همچنین مطرح است. همچنانکه پایه های بیماری­شناسانه نقص در عملکردهای اجرایی شامل اختلال متابولیک در شبکه های عصبی فرونتواستریات، و شکل گیری نواحی با سوخت و ساز کم در نواحی پیش پیشانی می شود.